Келесі Pharmacy Benefit Management, Medicare және Medicaid өтеу шарттары терминдері әліпбилік тәртіппен берілген және бірнеше терминдерді қамтиды. Пожалуйста, назар аударыңыз, бұл тізім, сондай-ақ, сақтандыру терминдерінің толықтырылған глоссарий бойынша да болуы мүмкін.
Өндірушінің орташа бағасы (AMP)
AMP Medicaid компаниясының дәріханаларына рецепт бойынша дәрі-дәрмектерді төлеудің негізі болып табылады.
Медициналық және медицина қызметтеріне арналған орталықтар бұл дәрігерлерге көтерме ақы төлейтіндіктен анықтайды және бұл есірткі өнімдері үшін төлемдердің нақты орташа мөлшері емес. Агенттік әр федералды фискальды тоқсан сайынғы әкімшілік санаты мен бағыты бойынша шоғырланған долларлық мәндерге салмақ коэффициенттерін қолданады, содан кейін федералды жоғарғы шегін есептеу үшін формулаға салмақ мәндерін енгізеді (төменде қараңыз). FUL - Medicaid төлемдерінің нақты саны.
Орташа сату бағасы (ASP)
CMS пайдаланады Medicare B бөлімі бойынша есепке алынған препараттардың өтемақыларын есептеу үшін ASP-тің басты саны ретінде әрбір тоқсан сайын АҚШ-тың Азық-түлік және дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету басқармасының лицензиясы бар әрбір дәрілік зат өндірушісі көтерме саудагерлерге, ауруханаларға және дәріханаларға сатылатын әрбір өнімге арналған орташа бағаны CMS-ге хабарлауы керек . ASP АМҚ-дан ерекшеленеді, негізінен сәл жоғары. Бұл айырмашылық ASP өнімдерінің түрі немесе сатып алушы үшін түзетілмейтін фактілерден туындайды.
Орташа көтерме бағасы (AWP)
PBM және медициналық сақтандыру компаниялары есірткі өнімдерін қайтару мөлшерлемелерін есептеу үшін негізінен AWP-ге сүйенеді. Бұл фармацевтикалық өндірушілер құндылықтарды есепке алу үшін бірдей критерийлерді қолданатындықтан, AMP-мен іс жүзінде бірдей. Тауарларға көтерме ақы төлеудің орташа мәні АМҚ-дан жиі ерекшеленеді, бірақ төменде талқыланғандай.
Thompson Reuters Қызыл кітапқа жыл сайын AWP шығарады және шығарады.
Тарифтерді тарату
Диспансерлік ақылар фармацияның бизнесті жүргізуге жұмсаған шығыстарын өтеу үшін, сондай-ақ пациентке күтім жасау және кеңес беру үшін өнімдерді өтеу тарифтеріне қосылады. Chain Drugstore Ұлттық Ассоциациясы бұл шығыстарды қызметкерлердің жалақысын, ипотекалық немесе жалдау төлемдерін, орамдағы дәрілік препараттарды қоса алғанда, пациенттерге баспа ақпаратын қамтамасыз ету және пациенттермен бір-бірімен кездесу сияқты шығыстарды көрсетеді. Өнім түріне байланысты және жеке сақтандырушылармен келісілген немесе мемлекеттік денсаулық сақтау бағдарламалары бойынша келісілген ақы төлеу ақылы, дәріхана үшін шағын пайда алуға мүмкіндік береді. Бұл әрқашан әрдайым болмайды және Medicaid-тің қарамағында барған сайын жаңылысып отырады, өйткені мемлекет бағдарламадағы үнемдеуді іздейді, себебі ол көбінесе ең үлкен бюджеттің бір элементі болып табылады.
Федеральды жоғарғы лимит (FUL)
CMS өнімнің АМП-ін 175% -ға көбейту жолымен Medicaid бенефициарына таратылатын көптеген дәрі-дәрмектер үшін FUL есептейді. Науқасты қорғау және Қолжетімді күтім туралы Заңның немесе Обамакардың ережесі, бір өндірушінің артықшылығы бар брендтердің рецепті бар дәрі-дәрмектер мен жалпы рецепт бойынша дәрі-дәрмектерге арналған FUL-дың өтемақыны шектеуі. Айта кететін жайт, мемлекеттер барлық жағдайларды өтеуді төлеуге міндетті емес.
Жалпы рұқсат етілген құны немесе MAC деп аталатын формула жалпы дәрі рецепті өнімдеріне қолданылуы мүмкін.