Өмір бойы және жыл сайынғы жеңілдіктерге тыйым салынған жұлдыздар
«Қол жетімді қамқорлық туралы» Заңда тұтынушылардың құқықтарының бірі - жыл сайынғы және өмір сүруге арналған ең жоғары максимумдарға тыйым салу. Ұзақ уақыт бойы пайда максимумдарға тіпті тіпті үлкен жоспарларға да рұқсат берілмейді. Жылдық - бірақ өмір бойы емес пайдасы - топтық жоспарларға емес, аталық жеке жоспарларға қолданылуы мүмкін.
Демек, тұтынушыларға 300 000 АҚШ доллары көлеміндегі өмір сүру ақысы төленетін қақпақшасы бар денсаулық сақтау жоспарымен онкологиялық ауруларды емдеуді қажет етпейді.
Ал созылмалы және күрделі медициналық жағдайлары бар адамдар жоспарларынан бас тартуға қауіп төндірмейді, олардың жалпы медициналық заңдары белгілі бір шегіне жетеді.
Бірақ түсіну үшін маңызды бірнеше ескертулер бар.
Негізгі денсаулығының пайдасы
ACA жазылған кезде, заң шығарушылар маңызды деп саналатын он медициналық көмек түрі бар екенін анықтады. Олар денсаулығы үшін негізгі денсаулықты белгіледі, ал 2014 жылдың қаңтарынан бастап немесе одан кейінгі барлық жеке және ұсақ топтық жоспарлар олар үшін қамтуды қамтуы тиіс (педиатрлық стоматология денсаулық сақтаудың маңызды артықшылықтарының бірі болып табылады, бірақ ереже педиатриялық стоматология бойынша ерекшеленеді).
Өмір бойы және жылдық пайда максимумдарына шектеу тек маңызды денсаулыққа пайдалы. Дәлірек айтқанда, барлық қажетті медициналық көмек денсаулық сақтаудың негізгі артықшылықтарына негізделеді, өйткені кейбір санаттар өте кең (мысалы, амбулаториялық-емханалық көмек денсаулықтың маңызды артықшылықтарының бірі болып табылады, ал стационарлық көмек - бұл басқа).
Бірақ, мысалға, ересектерге арналған стоматологиялық қызметтер АСА бойынша маңызды медициналық көмек ретінде қарастырылмайды. Денсаулық сақтау жоспарын табу өте сирек кездеседі, ол ересектерге арналған стоматологиялық қамтуды қамтиды, бірақ олар бар. Алайда мұндай жоспарлар ересектерге арналған стоматологиялық қызметтер үшін жыл сайынғы және өмір бойы жеңілдіктерге арналған қақпақты орналастыруы мүмкін, себебі бұл денсаулықтың маңызды артықшылықтарының бірі емес.
Желілік мәселелер
ACA-ның өмірлік және жылдық төлемдер шегіне тыйым салу желілік және желіден тыс күтім үшін де қолданылады. Бірақ денсаулық сақтау жоспарлары желіден тыс көмек көрсетуді талап етпейді. Егер олар жасаған болса, олар жылдық немесе өмір бойы пайдаға доллар шегі белгілей алмайды.
HMO-лер, негізінен, жоспардың қызмет көрсету аймағынан тыс жерде болған төтенше жағдайдан басқа, немесе жақын орналасқан төтенше жағдай орыны HMO желісінің бөлігі болмаған жағдайда ғана, желілік жабдықтаушылардан алынған қамқорлықты қамтиды. Бірақ ШЖМ желісінен тыс шұғыл көмек көрсетілмесе, науқас жалпыланған заң бойынша жауап береді.
PPO әдетте желіден тыс күтім жасауды қамтиды, бірақ науқас үшін жоғары шегерілетін және максималды шығыс қалтасымен шектеледі. ACA-ның $ 6,850 қақпағы қалтадағы шығындар бойынша 2016 жылы тек желі ішіндегі күтім үшін ғана қолданылады; желіден тыс шығуға немесе желілік емес провайдерді кездейсоқ пайдалануды таңдаған науқастар қалтасынан тыс шығыстардан әлдеқайда жоғары болуы мүмкін. Ол сондай-ақ PPO жоспарларының желісінен тыс емделу үшін шектеусіз тыс қалтаға әсер ету жоспарлайды. Бірақ егер жоспар денсаулық сақтаудың маңызды артықшылықтары үшін желіден тыс күтімді қамтымаса, ол өмір бойы немесе жылдық пайда мөлшерін белгілей алмайды.
Пайда қақпағының және қалтасынан тыс қақпақтардың арасындағы айырмашылықты түсіну маңызды; Сыйақы төлқұжаты сақтандыру компаниясы төлейтін ең жоғарғы сома болып табылады, және бұдан былай рұқсат етілмейді. Қалтаңыздың қақпағы - науқастың жалпы талаптары қаншалықты жоғары болғанына қарамастан, бір жыл ішінде төлеуге тура келетін ең көп нәрсе; бұл 2016 жылы $ 6,850 деңгейінде, денсаулығы үшін негізгі медициналық көмек үшін төленеді (қақпақ 2017 жылы $ 750 болады, бұл максималды рұқсат етілгенін атап өтіңіз - бұл жоспардан тыс қалтаға қарағанда әлдеқайда төмен және мүмкін).
Әлі де шектеулер болуы мүмкін, олар долларда болмайды
АСА-ның өмірі мен денсаулығына қажетті артықшылықтар бойынша жыл сайынғы жеңілдікті шектеулерге тыйым салу АҚШ долларымен көрсетілген лимиттерге қолданылады.
Демек, денсаулық сақтау жоспарларында 3 000 000 АҚШ доллары көлеміндегі өмір сүру ақысын төлеуге болмайды, мысалы, немесе жылына 500 000 АҚШ доллары мөлшеріндегі сыйақы.
Бірақ денсаулық сақтау жоспарлары әлі де қаншалықты қамқорлық көрсетілетініне басқа шектеулерді жасай алады. Мысалы, жоспарда жылына 20 физиотерапевтік терапияны немесе жылына 60 тәулік тәжірибелі мейірбикені қамтамасыз ететінін айтуға болады. Тіпті егер медициналық көмек денсаулық сақтаудың маңызды белгілерінің біріне жатса да, тасымалдаушылар қамтуды шектей алады. Олар АҚШ долларында көрсетілген шектеулермен ғана айналыспайды. Осылайша жыл бойы физиотерапевтке 20-ға жуық сапары бар екенін айта алуы мүмкін болғанымен, олар жылына 2 мың долларға жуық физиотерапияға ие бола алатынын айта алмайды.
Көздер:
Федералдық тіркелім, PPACA - HHS 2017 жылғы пайда мен төлем параметрлері туралы хабарлама. Қолжетімді 14.05.2013.
Ярбро, Кассандра, МПП; Vujicic, Marko, PhD .; Насир, Камар, PhD, Денсаулық сақтау саясаты институты және Американдық Стоматологиялық Ассоциация, 2015 жылы Медициналық сақтандыру нарығының артық стоматологиялық артықшылықтары. 19.01.2016 ж.