Қосылғандар
Медициналық есеп пациенттің медициналық тарихын және күтімін жүйелі түрде құжаттау болып табылады. Ол әдетте пациенттің денсаулық туралы мәліметтерін (PHI) қамтиды, ол сәйкестендіру ақпаратын, денсаулық тарихын, медициналық сараптама қорытындыларын және төлем туралы ақпаратты қамтиды.
Медициналық жазбалар дәстүрлі түрде қағаз түрінде, бөлімдерді бөліп тұратын қойындылармен сақталған. Басып шығарылған есептер жасалса, олар дұрыс қойындыға жылжытылды. Электрондық пациенттің жазбасының пайда болуымен осы бөлімдер әлі де табуға болады, бірақ электронды жазбадағы қойындылар немесе мәзірлер.
Науқастың демографиясы
Бет парағы, тіркеу формасы :
- Науқастың атауы
- Мекен-жайы мен телефондары (үй және ұялы)
- Электрондық пошта
- Жыныс, жас, туған күн және жарыс (этностық)
- Жұмыс және жұмыс берушінің аты, мекен-жайы және телефон нөмірі
- Жұбайының аты және байланыс ақпараты
- Төтенше жағдайда байланыс ақпараты болған жағдайда
Қаржылық ақпарат
- Сақтандыру төлемінің атауы, мекен-жайы және телефон нөмірі
- Жазылушының аты
- Саясат нөмірі
- Жауапты тараптың аты, мекен-жайы және телефон нөмірі
- Жауапты тараптың жұмыс берушісі, жұмыс орны және жұмыс берушінің телефон нөмірі
- Сақтандырушыға қатысты науқастық қарым-қатынас
Келісім мен авторизация нысандары
Емдеуге келісім : емдеудің кез-келген курсы дәрі-дәрмектің кәдімгі медициналық рәсімдерінен асып түсетініне байланысты, науқас өз қамқорлығына қатысты ақылға қонымды шешім шығаруы мүмкін. Бұл ақпарат мыналарды қамтуы керек:
- Диагностика және қалпына келтіру мүмкіндіктері
- Ұсынылған емдеу курсы
- Емдеуге қатысы бар тәуекелдер мен жеңілдіктер
- Емдеу болмаса, тәуекелдер
- Емдеу жүргізілсе, табыстың ықтималдығы
- Қайта қалпына келтіретін қиындықтар және уақыт ұзақтығы
Артықшылықты тағайындау: пациент немесе гарант медициналық медициналық сақтандыру компаниясына дәрігерге, емдеу практикасына немесе емделуге арналған ауруханаға тікелей төлем жасау мүмкіндігін береді.
Ақпаратты босату: Қорғалған денсаулық туралы ақпаратты босату туралы жарамды авторизацияға мыналар кіреді:
- Драйвер куәлігі сияқты куәлікті тексеру.
- Пайдаланылатын немесе ашылатын ақпараттың сипаттамасы.
- Ақпаратты жариялауға өкілетті адамның немесе ұйымның атауы.
- Ақпараттың ашылуы тиіс тұлғаның немесе ұйымның атауы.
- Ақпаратты шығаруға уәкілетті адамның қолы.
Емдеу тарихы
- Бас шағымдар
- Ауру тарихы
- Айқын белгілер
- Физикалық тексеру
- Хирургиялық тарих
- Туақты тарих
- Медициналық аллергия
- Отбасылық тарихы
- Иммундау тарихы
- Жаттығу, диета, алкогольді ішу, темекі шегу және есірткіні пайдалану / қиянат сияқты әдеттер
- Даму тарихы
Прогресс ескертпелері
Прогресс ноталары пациенттерді емдеу кезінде жаңа ақпарат пен өзгерістерді қамтиды. Оларды пациенттің емдеу тобының барлық мүшелері жазады. Орындалу жазбаларына енгізілген кейбір ақпаратқа мыналар жатады:
- Науқастың физикалық және психикалық жағдайын бақылау
- Науқастың жағдайындағы кенеттен өзгерістер
- Белгілі бір аралықта өмірлік белгілер
- Тамақтану
- Мочевина және ішек функциялары
Дәрігердің бұйрықтары мен рецептілері
Науқастың тестілеуді, процедураларды немесе хирургияны емдеу тобының басқа мүшелеріне бағыттауын қоса алғанда дәрігердің бұйрығы.
Дәрі-дәрмектер мен медициналық мақсаттағы бұйымдарға арналған рецептілер немесе үйде қолданылатын науқастарға арналған жабдықтар.
Консультациялар
Дәрігерлерден кеңес алу және қорытынды.
Зертханалық есептер
Зертханалық зерттеулерден алынған нәтижелерді жазу.
Радиологиялық есептер
Рентгенологиялық зерттеулерден алынған нәтижелерді жазу.
Мейірбике туралы ескертулер
Медбикелерге дәрігерден бөлек құжаттама кіреді:
- Науқасты бағалау
- Процестер
- Интервенция
- Бағалау
Дәрілер тізімі
Дозаны, қабылдау тәсілін және кестесін қоса алғанда, рецептуралық және дәрілік препараттар.
HIPAA құпиялылық тәжірибесінің хабарламасы
HIPAA Құпиялылық Ережесінің талаптары бойынша бұл хабарлама пациенттерге олардың қорғалған денсаулық туралы ақпаратына (PHI) қатысты құпиялылық құқықтарына қатысты ақпарат алуға құқық береді.
Әрбір медициналық мекеме өзінің пациенттеріне өздерінің жеке денсаулығы туралы ақпаратты жеке және қауіпсіз сақтау үшін федералдық заңмен жауапты. Пациенттің қорғалған денсаулық туралы ақпаратын олардың рұқсатынсыз ашып көрсетумен HIPAA бойынша Құпиялылық туралы Ережені бұзу саналады. Құпиялылықтың бұзылуының көпшілігі зиянды ниеттен туындамайды, бірақ ұйымның кездейсоқ немесе немқұрайлы болып табылады.
- Медициналық қызметкерлердің сақталуын қамтамасыз ету үшін саясат пен процедураларды, ішкі аудиттерді, күтпегендіктің жоспары мен басқа да кепілдіктерді әзірлеуді қамтитын қауіпсіздікті басқарудың ресми процесін әзірлеу.
- Қатынау рұқсаттарын, жабдықты бақылауды және келушілерді тексеруге арналған саясаттарды әзірлеу.
- PHI-ді қорғауға арналған медициналық кеңсеңізге қалай көмектесетіні туралы нұсқаулықтарды қоса, құжаттаманы жасап, қамтамасыз етіңіз (мысалы, оны қараусыз қалдырмас бұрын компьютерден шығу).
- Парольдерді және индекстерді қосқанда бірегей пайдаланушыны идентификациялауды орнатыңыз.