Сақтандырушылар шығынды үнемдеу шарасы ретінде сатылы желілерді енгізді
Көптеген адамдар жекеменшік медициналық сақтандыру жоспарларының провайдерлік желілері бар деген идеяға қолданылуда. Сақтандыру тасымалдаушылары провайдерлер желісін құру үшін арнайы дәрігерлермен және ауруханалармен келісімдер жасайды, ал саясат ұстаушылар, әдетте, желілік провайдерлерден (Medicaid және Medicare сияқты қоғамдық жоспарлар, сондай-ақ қатысушы провайдерлер бар, медициналық қызмет көрсетушілердің көпшілігі Medicare компаниясымен көптеген Medicaid қабылдайды, көптеген дәрігерлер Medicaid қабылдайды).
ПБО әдетте пациенттерге желіден тыс провайдерлерді көруге мүмкіндік береді, бірақ қалтасынан тыс максималды желілік күтім үшін белгіленген шектеулерден жоғары болуы мүмкін. PPO-лар, әдетте, желіден тыс күтім үшін әдеттегіден тыс қалтаға дейін максималды түрде екі есе көбейеді, бірақ ол PPO-лерге желіден тыс күтім үшін шектеусіз тыс-ақ қалталы максимумдар (мысалы, егер сіз желіден тыс , шығындардың бөлігінен қанша ақша төлеуге болатыны туралы ешқандай қақпақ болмауы керек).
HMOs және EPOs, әдетте, науқастарды желі ішіндегі провайдерлерді пайдалануды талап етеді және төтенше жағдай болмаса, желіден тыс күтімді қамтымайды.
Tiered Networks
2015 жылдың күзінде Horizon Blue Cross Blue Shield компаниясы Нью-Джерсиде Omnia жоспарланған деңгейлі желісін салған кезде, желілік желілер ұлттық назарын аударды. Линкольннің Судья штатындағы Иллинойс штатында (ACA-ның құрылған CO-OP) сонымен қатар бірнеше деңгейлі желілерді пайдаланады және олар көптеген басқа облыстарда жеке және топтық нарықта қол жетімді.
Іс жүзінде, деңгейлі желілер денсаулық сақтауды қамтамасыз ететін тасымалдаушыларға жалпы желісін салыстырмалы түрде үлкен сақтауға мүмкіндік береді, ал көптеген мүшелерді әлдеқайда аз желіге тиімді шектейді - бірақ таңдау мүше болып табылады.
Біртұтас желі арқылы, пайдаланушылар жоғарғы желілік деңгейде провайдерді көргенде, қалтасынан шығындарды төмендетеді.
Олар төменгі желілік деңгейдегі провайдерлерді көруге мүмкіндіктері бар, бірақ егер олар жасаса, олар қалтасынан тыс ақшаға көп төлейді.
Егер науқас желіде орналасқан, бірақ жоғарғы деңгейде емес, провайдерді көретін болса, ACA-ның қалтадан тыс шығындар бойынша шектеулері қолданылады. Провайдер жоспардың желісінде болғанда, науқастың негізгі медициналық көмекке ақы төлеуі жыл бойы АСА-мен белгіленген шектеулерден аспайды (2016 жылы бір адамға 6 850 АҚШ доллары, отбасы үшін 13 700 АҚШ доллары, 2017 жылға дейін , ол бір адам үшін $ 750 дейін және отбасы үшін $ 14,300 дейін өсті ).
Жоспарда желінің жоғары деңгейлі провайдерлерінен алынған қызметтер үшін максималды максималды шығыс төлемі болуы мүмкін (Нью-Джерсидегі Horizon Blue Cross Blue Shield-дан мысал - пациенттердің бір деңгейлі немесе екінші деңгейдегі провайдерлерді қолданатынына қарамастан, жылдық максималды қалта максимумы бірдей).
Бірақ жоғары деңгейлі провайдерлерді таңдайтын науқастар күтім алған сайын әртүрлі шығындардан аз төлейді (мысалы, 30 $ орнына дәрігерді көру үшін 15 доллар, немесе дәрігерді көрудің орнына дәрігерді көру үшін 15 доллар). шегерілетін және төленетін ақшаны төлеуге немесе $ 2,500 шегерілетін орнына шегеруге болмайды). Жыл бойына жоспардан тыс қалтаға максимум жетпейтін науқастар үшін, желінің жоғарғы деңгейіндегі дәрігерлер мен ауруханаларды пайдалану үшін айтарлықтай ынталандыру бар.
Tiered Networks жаңа емес
Енгізілген желілер жаңа болмайды - олар АСА-дан бұрыннан келе жатыр және ұзақ уақытқа созылған шығындармен күресу үшін денсаулық сақтау жоспарларын қолданудың стратегияларының бірі болып келеді. Горизонт БЦБС-ның Нью-Джерси штатындағы Omnia жоспары 2015 жылы Horizon жоспарларымен салыстырмалы түрде 15% -ға арзан. Екінші деңгейлі желілік жоспарлар бойынша төменгі сыйақы тұтынушылар мен жұмыс берушілер үшін тартымды.
Триерді анықтау
Денсаулық сақтауды сақтандырушылар қай деңгейде дәрігерлер мен ауруханалардың қайсысын аяқтайтынын анықтау үшін әртүрлі метрикаларды пайдалана алады. Жоғары сапалы провайдерлер, ең алдымен, жоғарғы деңгейдегі провайдер ретінде жоғары пациенттердің көлемін дерлік алуға болатындығына қарамастан, саудалық компаниядан төменгі өтемақы ставкаларын қабылдауға келіскенімен, сапа және экономикалық тиімділік рейтингтері қолданылады.
Бірақ дәрігерлер мен ауруханалардың жоғары деңгейде қандай деңгейде болатындығын анықтау үшін метриканың тасымалдаушылары қандай мөлшерде қолданылатыны түсініксіз болғанда даулар болуы мүмкін. Нью-Джерсиде заң шығарушылар қатысып, бірнеше деңгейлі заңнама желілік желілерді және транспаренттілік деңгейін қамтамасыз ету үшін енгізілді. Мемлекеттің ауруханаларының жартысы Horizon BCBS Omnia желісінің дизайны бойынша екінші деңгейде (яғни артық емес деңгейде) аяқталды және олар бұл туралы риза емес.
Заң шығарушылар мен тұтынушылардың мүдделерін қорғайтындар да науқастардың артық емес деңгейдегі ауруханалар науқастың көлемінің төмендеуі салдарынан қаржылық шығындарға ұшырауы мүмкін деген алаңдаушылық туғызады (өйткені пациенттер төменгі қалта шығындарын пайдалану үшін бір деңгейлі ауруханаларды таңдайды) бұл екінші кезекте екінші деңгейлі аурухананың жанында тұратын тұтынушыларға зиян келтіруі мүмкін, әсіресе ауруханалар, әдетте төмен табысы төмен және науқастанбаған науқастардың айтарлықтай көлемін көретін «қауіпсіздік желісі» ауруханалары болған кезде.