Электрондық денсаулық сақтау жүйесі (EHR) медициналық қызмет көрсетушілерге пациенттер туралы құжаттарды құжаттау, сақтау, пайдалану және бөлісу арқылы пациенттерге көмек көрсетуді тиімді басқаруға мүмкіндік береді. Электрондық денсаулық сақтау туралы жазба пайда болғанға дейін дәрігерлер SOAP пішімін құжаттаманың нақты әдісі ретінде пайдаланды.
1 -
Электрондық денсаулық сақтау туралы жазбаМедициналық есеп пациенттің медициналық тарихын және күтімін жүйелі түрде құжаттау болып табылады. Ол әдетте пациенттің қорғалған денсаулық туралы мәліметтерін (PHI) қамтиды, ол сәйкестендіру ақпаратын, денсаулық тарихын, медициналық тексеру нәтижелерін және есеп беру туралы ақпаратты қамтиды. Әдеттегі медициналық жазба мыналарды қамтиды:
- Пациент демографиясы
- Қаржылық ақпарат
- Келісім мен авторизация нысандары
- Емдеу тарихы
- Прогресс ескертпелері
- Дәрігердің бұйрықтары мен рецептілері
- Консультациялар
- Зертхананың есептері
- Радиологиялық есептер
- Мейірбикелік ноталар
- Дәрілер тізімі
- HIPAA құпиялылық тәжірибесінің хабарламасы
SOAP пішімін пайдаланатын медициналық жазба бөлігі Прогресс ескертпелері бөлімі болып табылады. SOAP субъективті, мақсатты, бағалау, жоспар болып табылады. SOAP форматы дәстүрлі медицина жазбаларында қолданылғандай, электрондық денсаулық сақтау туралы жазбамен бірге пайдаланылуы мүмкін.
2 -
S субъективті болып табыладыS субъективті болып табылады
Субъективті ескертулер науқастың өз денсаулығының жай-күйін немесе емдеу жоспарын қалай көретіндігі туралы ой-пікірлері мен сезімдеріне қатысты. Бұл ақпарат пациенттің емдеу жоспарларына немесе ағымдағы ауруларға қатысты сұрақтарына жауап беруі негізінде құжатталуы керек.
Субъективті ақпарат мыналарды қамтиды:
- Өткен медициналық тарих
- Қазіргі аурудың тарихы
- Симптомдарды шолу
- Әлеуметтік тарих
- Отбасылық тарихы
3 -
O мақсаты үшінO мақсаты үшін
Объективті ескертулер пациенттің өмірлік белгілеріне, физикалық тексерудің барлық компоненттеріне және зертханалық жұмыстардың нәтижелеріне, рентген сәулелері мен емделушінің сапары кезінде орындалған басқа сынақтарға қатысты.
Нысаналы ақпарат мыналарды қамтиды:
- Температура, қан қысымы, импульстік және тыныс алу
- Жалпы сыртқы түрі
- Ішкі органдар, аяқ-қолдар және тірек-қимыл жағдайы
- Неврологиялық және психиатриялық жағдайлар
- Мамандық бойынша басқа ақпарат
4 -
Бағалау үшінБағалау үшін
Бағалау ноталары пациенттің денсаулық жағдайына, өмір салтына немесе диагнозына әкелетін субъективті және объективті ақпаратты біріктіреді. Бағалау емделушінің көзқарасынан соңғы барған уақыттан бастап пациенттің прогресіне шолу жасайды.
Бағалау туралы ақпарат мыналарды қамтиды:
- Негізгі симптомдар және диагноз
- Науқастың жетістігі
- Дифференциалды диагноз
- Науқастың негізгі сипаттамасы және ұсынылған жағдай
5 -
P жоспарға арналғанP жоспарға арналған
Жоспардың жазбалары бағалау жазбаларының нәтижесі ретінде іс-қимыл жоспарына қатысты. Жоспарға сәйкес, дәрігер науқасты емдеу үшін немесе өздерінің алаңдаушылықтарын шешу үшін пациентке не істеуді жоспарлап немесе жоспарлауды жоспарлайды. Бұл науқасқа ұсынылатын қызметтердің әртүрлі түрлері бойынша дәрігердің тапсырыстарын құжаттауды қамтиды.
Жоспар ақпараты мыналарды қамтиды:
- Зертханалық тестілеу
- Радиологиялық қызметтер
- Процедуралар
- Жолдау туралы ақпарат
- Рецептілер немесе OTC дәрі-дәрмектер
- Пациенттерді оқыту
- Басқа сынақтар
6 -
Медициналық қателерді болдырмау үшін SOAP пайдалануМедициналық бөлімде медициналық қателер орын алуының көптеген себептері бар. Көптеген әдістер жүйеге ие немесе қателердің пайда болуына жол бермейтін жүйе болуы керек, бірақ жаман байланыс - бұл жүйе болған кезде медициналық қателер орын алған себептер. Медициналық қызметкер, медбикелер мен дәрігерлер құжаттаманың маңыздылығын түсінеді, бұл науқастармен қарым-қатынас жасаудың ең жақсы тәсілі.
Құжаттамада симптомдар, диагноз қою, емдеу, емдеу және емдеу ғана емес, сонымен қатар денсаулық пен қауіпсіздік туралы ақпараттар мен проблемалар медициналық қателерді болдырмау үшін тиімді болуы мүмкін. Алдыңғы қателіктерді және тіпті пациенттің ақыл-ойларын құжаттауды ұмытпаңыз. Барлық қателіктерді болдырмауға болмайды, бірақ ақпарат дұрыс жазылған кезде медицина қызметкерлері қолайсыз медициналық оқиға орын алғанға дейін қателерді анықтап, түзете алады.
Толық емес немесе дәл емес пациенттердің жазбалары мен байланыс үзілістері медициналық кеңсеге және оның науқастарына елеулі салдары болуы мүмкін. Хабарланбаған ақпараттың маңызды бір бөлігі апатқа ұшырауы мүмкін. Кейбір қиындықтар сөзсіз болса да, тиімді қарым-қатынас пациенттер үшін жақсы нәтижелерге және медициналық кеңсенің жалпы жетістігіне әкеледі.