Протон сәулелену - бұл простата қатерлі ісігін емдеуге арналған танымалдылыққа ие радиацияның кеңейтілген түрі. Протон сәулеленуін зерттейтін адамдар протон терапиясының олардың нақты жағдайларын ескере отырып, олар үшін тиімді екенін анықтау үшін оны басқа барлық сәулелену түрлерімен салыстыруға және оны салыстыруға керек.
Протон сәулеленуінің толық курсы аптасына бес рет емдеуді сегіз немесе тоғыз қатарынан апта бойы жалғастырады.
Әрбір сапар барысында пациенттер простон безіне қарсы келетін протондардың көрінбейтін пучкасының алдында орналасады.
Протон және фотонды радиация
Протон сәулелену фотонды сүйенетін басқа сәулелену түрлерінен ерекшеленеді. Фотонды сәулелену үш түрге бөлінеді: қарқындылығы модуляцияланған радиациялық терапия (IMRT), радиоактивті тұқым сәулелері (брахитерапия) және стереотактикалық дененің радиациялық терапиясы (SBRT). Кейде басқа сәуле түрлерінің бірімен бірге бракитерапияның комбинациясы қолданылады.
Радиацияның барлық түрлері тиімді, бұл рак клеткаларының қайтыс болуына әкеледі. Егер сәуле қалыпты органдарға, мысалы, мочевина, тік ішек және уретрияға тиетін болса, барлық ықтимал жанама әсерлерін тудыруы мүмкін.
Эректильді дисфункция қаупі
Әзірге мамандар радиацияның бір түрі басқалардың барлығын біртіндеп тастайтынына келісе алмайды. Дегенмен, науқастармен кездесетін әртүрлі жағдайларға байланысты терапияның бір түрі басқалардан артық болуы мүмкін.
Тәжірибелі дәрігерлер жеткізген барлық нұсқалар жақсы емдеу көрсеткіштеріне жетеді және эректильді дисфункция қаупін қоспағанда, тұрақты жанама әсерлерге ие болады.
ВИАГРА немесе оған ұқсас есірткілерге жауап бермейтін ED ретінде анықталған тұрақты ЭД тәуекелдігі барлық сәулелену түрлерімен шамамен 50 пайызды құрайды.
Ересектерде және жыныстық құндылықтармен ауыратын еркектерде тәуекел жоғары. Жас ер адамдарда тәуекел төмен және бұрынғы сексуалды функция жақсы болған кезде. Радиацияның пайда болуына байланысты емдеу тиімді, бірақ табиғи емес, сондай-ақ, пениске простагландинді немесе хирургиялық жолмен орналастырылған протезді имплантты қажет етеді.
Төменгі сәуле радиациядан кейінгі ЭД-ге ұқсайтын болса да, радиацияның бір түрін басқасынан таңдауда айқындаушы фактор болып саналмайды. Өйткені, ЭД тәуекелі радиацияның барлық түрлерімен бірдей. Сәулеленудің опцияларын салыстыру, демек, емделу жылдамдығы және мочевина немесе тік ішек проблемалары сияқты басқа факторларға байланысты.
Ректальді күйік қаупі
Тарихи жолмен ескі радиациялық технологияны қолданып, радиациядан пайда болған тікенді күйіктер жалпы және ықтимал бүлінген болатын. Енді осы заманауи дәуірде мақсатты әдістерді қолданудың арқасында елеулі ауыздықты күйіктер өте сирек болды. Қазіргі кезде радиацияның барлық төрт түрі (протон сәулесі, IMRT, брахитерапия және СБРТ) ұзақ мерзімді ректалды проблемаларға қатысты (1-ден 2 пайызға дейін) салыстырмалы түрде ұқсас.
Бұл бекітуге екі ерекшелік бар. Біріншіден, кейбіреулер, бірақ СБРТ-нің барлық зерттеулері басқа үш опциямен салыстырғанда, ауытқулардың күйіп қалу қаупіне ие болуы мүмкін деп болжайды, бұл 3 пайыздан 4 пайызға дейін.
Екінші ерекше жағдай - «ескі» протондар сәулесі. Ескірген протон жабдықтары радиацияның неғұрлым кең сәулесін жеткізеді, бұл радиацияның тік ішектің «сыртқа шығуына» әкеледі. Протон терапиясы (IMPT) деп аталатын заманауи протон сәулесі IMRT жеткізілімінде қолданылатын технология түріне өте ұқсаған шағын қарындаш арқалықтар арқылы жеткізіледі. IMPT және IMRT простата безінің сфералық шекарасына жақсырақ ұстану үшін қалыптастырылуы мүмкін «қисық» сәуле өрісін жасай алады. Бұл радиацияның жоғары деңгейін төмендетеді, сондықтан түзу зақымдану қаупі азаяды.
Ректалдың күйіп қалуына жол бермейтін гель
Өмір бойы пайда болатын жазық күйік сирек кездеседі, бірақ ол өте нашар болуы мүмкін, бұл ауруды, қан кетуді және ректалды бақылауды жоғалтуға әкеледі. SpaceOAR деп аталатын революциялық технология ректумға елеулі күйіп қалу қаупін азайтады. SpaceOAR гидрогелі простата безі мен ректалды қабырға арасында енгізіледі және сәулелену кезеңінде сақталады. Гидрогель простата безі мен сәулелену өрісінен түзу қабырғады жылжытады. Осылайша, тік ішекке сәуле шығару қаупі дерлік жойылады.
Радиациялық туындаған зәр шығару проблемалары қаупі
Сәулеленгеннен кейінгі зәр шығару проблемалары зәр шығару кезіндегі ауырсыну, зәр шығарудың жеделдігі және түнде жиі зәр шығару үшін ояту. Радиациядан кейінгі симптомдардың пайда болу қаупі бұрынғыдай зәр шығару проблемалары бар еркектерде және әсіресе простата бездері бар еркектерде артады.
Тұқым имплантаты қолданылған кезде зәр шығару проблемалары да көбейеді. Себебі, тұқыммен жеткізілетін сәуле дозасы жоғары. Уррита, несеп жолағын, мочевинадан пениц арқылы сыртқа дейін жүреді, простата ортасында тікелей жүреді. Сондықтан радиация кезінде уақытша тітіркену және радиациядан кейін барлық опциялардың арасында кең таралған.
Ұзақ мерзімді зәр шығару белгілері тұқым имплантаты бар еркектердің 10 пайызында кездеседі. Ұзақ мерзімді зәр шығару симптомдары басқа нұсқалармен де кездеседі, бірақ науқастардың 5 пайызынан азы үлкен бездердің немесе бұрыннан қалыптасқан несеп шығару проблемаларының айтарлықтай дәрежесі жоқ деп болжайды. Бұл ұзақ мерзімді зәр шығару симптомдарына қарсы тұру үшін дәрі-дәрмектер жартылай ғана тиімді. Ұзақ мерзімді симптомдардың бірте-бірте жақсару үрдісі байқалады, бірақ бірнеше жылда айтарлықтай жақсару мүмкін емес.
Тұтастай алғанда, жоғарыда айтылған қосымша ерекшеліктерден бөлек, зәр шығару және реакциялық жанама әсерлер тәуекелі барлық нұсқалармен бірдей. Бұл науқастың рак ауруларының кезеңіне байланысты өзгеретін емдеу мөлшерлемелерін шешуге көмектеседі. Радиацияға үміткер еркектерде простата қатерлі ісігінің екі сатысы сипатталған: «жоғары тәуекел және» аралық тәуекел «.
Жоғары қауіпті простата обыры үшін радиация
Жақсы зерттеулер жоғары тәуекелге байланысты болғандықтан, емдеуді таңдау аралық тәуекелге қарағанда анағұрлым қарама-қайшы. Тәуекелге ұшыраған адамдар төмендегілердің біреуімен сипатталады:
• Gleason сыныбы 8 немесе одан жоғары
• PSA қан деңгейі 20-дан асады
• Простатаның сыртында үлкен ісік немесе рак ауруын көрсететін сандық емдеу
Жоғары қауіпті аурулармен сарапшылар «барлық» терапевтік әдісті ұсынады. Жоғарыда айтылғандай, тұқым сәулелену басқа опциялармен салыстырғанда жоғары сәулелену дозасын ұсынады. Жоғары доза емдеу жылдамдығын жақсартады. ASCENDE-RT клиникалық зерттеуі деп аталатын үлкен зерттеу бұл үйді дәлелдейді. Зерттеу IMRT-мен IMRT-мен бірге тұқым имплантациясымен ғана салыстырды. Тұқымдарды және IMRT комбинациясы IMRT-мен емдеуге қарағанда 20 пайызға жоғары емдеуге әкелді. Осылайша консенсус IMRT ұштастыра отырып, тұқымның сәулеленуі жоғары қауіпті ауруларға шалдыққан ерлер үшін радиацияның ең жақсы түрі болып табылады.
Заманауи протон терапиясы (IMPT) мен IMRT арасындағы ұқсастықтар болғандықтан, жоғары тәуекелге ұшыраған еркектерде IMRT плюс тұқымына IMPT (плюс тұқымдар) алмастыру орынды болуы мүмкін. Алайда мұндай алмасу клиникалық зерттеулерде ешқашан расталмаған. Мүмкін, бұл кемшіліктер фотондармен салыстырғанда протондармен байланысты белгілі физикалық артықшылықтармен ішінара өтелуі мүмкін. Протон пущасы арқылы жеткізілетін протонжератордың энергиясы безінің алыс жағында қалыпты ұлпаға радиацияның әсерін азайтады.
Керісінше, фотонды сәуле организмнен тікелей өтеді, дененің көп мөлшерін радиацияға ұшыратады. ИМРТ емес, протон сәулеленуін қолданудың негізгі дәлелі осы үй-жайға негізделген, радиацияға ұшыраған қалыпты дене тіндерінің мөлшерінің төмендеуі байқалады.
Орта-қауіпті простата обыры үшін радиация
Аралық-тәуекел ауруымен таңдаудың әлдеқайда икемділігі бар. Жақсы нәтижелер барлық нұсқалармен құжатталған. Алайда, көптеген сарапшылар аралық тәуекелді қолайлы және қолайсыз субтиптерге бөле бастайды. Осы жүйені қолдана отырып, қолайлы кіші типті ерлер барлық келесі критерийлерге сәйкес келуі керек:
• Gleason 3 + 4 (Gleason 4 + 3 орнына)
• Ракпен ауыратын биопсияның тек екі-үшеуі ғана
• PSA қанының деңгейі оннан аз
• Егер дәрігер тінтуірді сезінсе, ол кішкентай және сақталады
Қолайлы аралық тәуекелмен барлық опциялар - тұқым, СРТ, IMRT және протон (IMPT) радиациясы - ақылға қонымды еді. Үлкен простата бездері бар ерлер, мысалы, 60-тан 80-ге дейін, мысалы, немесе несеп симптомдарының шамадан тыс дәрежесі бар ерлер тұқым сәулеленуімен ұзақ мерзімді зәр шығару проблемаларының қаупіне ұшырайды және SBRT, IMRT немесе IMPT . Егер SpaceOAR гидрогелі зиян келтіретін зиянды тәуекелдерді қорғау үшін пайдаланылса, онда СРТБ IMRT және протон сәулеленуінен тартымды таңдау болып табылады, өйткені IMRT пен протон терапиясымен салыстырғанда, қажетті емдеу сапарлары СРТ-мен аз.
Қолайсыз аралық тәуекелді простата обыры аралық тәуекелді сипаттамаларын сақтайды (Gleason 7, PSA 10-нан 20-ға дейін немесе қалыпты простата түйін), бірақ қолайлы аралық-тәуекел үшін жоғарыда көрсетілген қатаң критерийлерге жауап бермейді. Мысалдар: Gleason 4 + 3, бірнеше аралық тәуекел факторы бар еркектер және қатерлі ісік бар көптеген биопсиялық ядролары бар ерлер. Бұл факторлар ықтимал агрессивті ауру түрін көрсетеді. Сондықтан емдеу IMRT (немесе IMPT) плюс тұқым имплантациясының тіркесімі болуы керек. Мұндай тәсіл жоғары қауіпті ауру үшін жоғарыда ұсынылған нәрсеге ұқсас болуы мүмкін. Алайда гормоналды терапияны қолданудың негізгі айырмашылығы бар.
Гормоналды терапия барлық ерлер үшін орташа аралық тәуекелге ие адамдардан басқа радиацияны алу үшін қажет. Әдетте Лупрон немесе Лупрон тәрізді дәрі дәрілік сәуледен екі ай бұрын басталады және радиация кезінде жалғасады. Қолайсыз аралық тәуекелмен ауыратын еркектер жалпы 6 ай бойы гормондық терапияны жалғастырады. Жоғары тәуекелге ұшыраған еркектер ұзаққа созылады, 18 айдан кейін тоқтатылады. New England Journal of Medicine-да жарияланған мұқият зерттеу, сондай-ақ, Zytiga деп аталатын гормоналды терапияның күшті түрі Lupron-пен жоғары тәуекелге ұшыраған адамдарға арналған.
Протон терапия артықшылықтары мен кемшіліктері
Протон сәулеленуі қоршаған ортаның қалыпты дене тіндерінің радиацияға әсерін төмендетуге байланысты ИМРТ-нің инкременталды жақсаруын білдіреді. Сондықтан, жоғарыда сипатталған жағдайларда, IMRT әдетте қарастырылатын болады, ерлер IMRT арқылы протон сәулеленуін таңдауды қалауы мүмкін. ИМРТ бойынша протон сәулеленуінің артықшылықтары теориялық және клиникалық түрде дәлелденбейді. ИМРТ мен протон сәулеленуін салыстыра отырып, зерттеулер жүргізуге ешқандай басшы жоқ.
Протон сәулеленуімен байланысты кемшіліктер оның жоғары құны мен барлық сақтандыру бағдарламалары протон сәулеленуін қамтымайды. Сонымен қатар, протон радиациясын жасайтын салыстырмалы түрде аз орталықтар бар, сондықтан географиялық қолайсыздық 5-тен 9 аптаға дейін бірнеше рет бару қажет деп есептейтін басты фактор болуы мүмкін.
Простата обыры емдеуді қарастыратын ерлер үй тапсырмасын орындау керек. Радиациядан болатын жанама әсерлер кері қайтарылмайды. Оңтайлы радиацияны таңдау науқастың жағдайына байланысты. Радиация қарастырылған кезде көптеген факторлар қарастырылуы керек.
> Көздер:
> Джеймс, Н.Д. және т.б. «Абиратоне простата обыры үшін бұрын гормондық терапиямен емделмеген». Жаңа Англия медицина журналы (2017).
> Morris, JW және т.б. «Андрогенді бөгеуіл сайлау таңдамалы және доза эскалацияланған радиациялық терапиямен (ASCENDE-RT сынауымен) біріктірілген: жоғары дозада және жоғары жылдамдықтағы дозада ұлғайтылған сыртқы сәулелік күшейтуге төмен дозада жылдамдықты брахитерапияны күшейтуді салыстыратын рандомизацияланған сынақ үшін тірі қалу нүктелерін талдау. простата қатерлі ісік ауруы. Халықаралық радиациялық онкология журналы * Биология * 98.2 (2017) физикасы : 275-285.
> Зелефский, М. Дж. және т.б. «Простаттың карциномасына сәулелі терапиядан кейін эректильді дисфункцияға ұшыраған науқастарда ауызша силденафилдің тиімділігі». Урология 53.4 (1999): 775-778.