Жаңадан диагностикаланған простата қатерлі ісігінің үш түрлі қауіпті санаты бар болғандықтан, төмен, аралық және оңтайлы емдеу әр түрлі болады. Жалпы алғанда, біз төмен тәуекелге ұшыраған пациенттерге, аралық тәуекелге ұшыраған еркектерге тұқым имплантатына және тұқым имплантациясына және жоғары дәрежелі қауіпті топтағы еркектерге қосымша терапияға белсенді қадағалауды ұсынамыз. Бұл шешімдер әртүрлі емдеудің нәтижелерін салыстыратын зерттеуге негізделген.
Хирургия немесе сәулелік радиация?
Алайда, көптеген сарапшылар келіспейді. Дәстүрлі түрде терапияның екі түрін, хирургиялық немесе сәулелік радиацияны тек хирургтар мен радиациялық терапевтер ұсынады, олар әдетте простата қатерлі ісігі бар ерлерді басқарады. Белсенді бақылау немесе радиоактивті тұқымдар, сонымен қатар брахитерапия деп аталатындар жиі талқыланбайды.
Көптеген жылдар бойы хирургия мен радиация арасындағы пікірталасқа басты назар аударылды: «Бір нұсқасы жақсы ма?» Және «жақсы» дегеніміз, емдеудің ең жоғары деңгейіне және емделушілерге жыныстық және жыныстық қатынасқа ең төмен әсер етуі функциясы?
Хирургия мен радиацияның ұқсас нәтижелерге ие болғанына ұзақ уақыт бойы күдіктенген, бірақ біреудің біреуінен әлдеқайда жақсы екенін анықтайтын сапалы ғылыми салыстырулар бар. Сондықтан пациенттер мен дәрігерлер ақылға қонымды, ұтымды шешім қабылдауда эмоционалды және жеке ойлауға сүйенді.
Дегенмен, жауап іздеп жүрген ерлер қазір жаңа маңызды дамуымен - хирургияны, радиацияны және белсенді бақылауды салыстыра отырып, бас-бастықты, рандомизацияланған клиникалық зерттеулерді жариялаумен қуантады.
Рандомизирленген сынақтар ерекше болып табылады, себебі олар перспективті түрде нақты сұраққа жауап береді , қайшылықтарды жоюды күшейтеді, ретроспективтік сынақтардың кең таралған мәселесі (хирургия мен радиацияны салыстырудың тоқсан тоғыз пайызы ретроспективті болып табылады).
Мүмкіндігі шектеулі болғандықтан, зерттеушілер өздерінің емделуін кездейсоқ таңдауға дайын пациенттерді табуы керек. Төменде талқыланған сот процесінде ерлер бейнелі түрде «ранциализация» деп аталатын процессте хирургия, сәулелену немесе қадағалауды кімге жатқызатындығын анықтау үшін «сабандар» жасауға мәжбүр болды.
Көптеген ретроспективті зерттеулер бар, радиацияның және хирургияның нәтижелерін салыстыруға тырысады. Алайда, олар көптеген факторлармен ластанған, мысалы, пациенттердің тең емес жасына жатады. Әдетте, жас ер адамдар хирургияға бөлінеді, ал егде жастағы адамдарға сәуле түседі.
Осындай салыстырулар әділетсіз болып табылады, өйткені жас адамдар қандай емдеу түріне қарамастан жақсы нәтижелерге ие екендігі белгілі. Осы уақытқа дейін жалғыз «ғылыми деректер» тең емес топтардан алынған ретроспективті деректер болғандықтан, дәрігерлер кез-келген ретроспективті зерттеуді өздерінің жеке еместігін қолдайтын, емдеудің басқа біреуден жоғары екендігін қорғайтын таңдауды еркін таңдады.
Белсенді қадағалау
Неліктен хирургияны, радиацияны және белсенді бақылауды салыстыратын қандай да бір перспективалық деректер болмады? Біріншіден, мұндай сынақтар өте қымбат. Жүздеген адамға он жылдан астам уақыт бойы бақылау керек.
Екіншіден, емделушілерді таңдау үшін сабандар жасауға дайын адамдарды табу оңай емес. Үшіншіден, сынақтар жетілгенге дейін созылып жатқандықтан, мұндай сынақты жасау үшін сот процесінің жауап беретін сұрағы болашақта 15 жылға сәйкес болатынын қамтамасыз ету үшін жарқын болашаққа жол ашады.
Рандомизацияланған қиындықтарға қарамастан, болашақ сынақтар қаржыландыруға және орындауға қажет, олар өте қажет. Рандомизацияланған сынақтардың болмауы әрдайым қайшылық пен шешендікке әкеледі. Белгілі ақпарат болмаса, емдеу іріктеуі негізінен қаржылық ойларға негізделеді - ең жақсы төлейтін емдеу ең танымал болады.
Сонымен, хирургиялық, радиациялық және белсенді бақылауға арналған емдеу нәтижелерін тікелей салыстыра отырып, бірнеше рандомизацияланған зерттеулердің соңғы жарияланымы шын мәнінде тарихи болып табылады. Бұл шын мәнінде түптің түбін білуге мүмкіндік беретін маңызды оқиғалар.
2016 жылдың қыркүйегінде «Нью-Йорк» медицина журналында «Простата обыры локализациясына арналған мониторинг, хирургия немесе радиотерапиядан кейінгі 10 жыл» атты мақала жарияланды. Бұл сынақта 1650 ер адам белсенді қадағалауға, хирургияға немесе радиацияға кездейсоқ түрде тағайындалып, он жылға созылды. Сынаққа қатысқан ерлердің түрі PSA скринингі арқылы ерте сатыдағы ауру диагнозымен анықталған орташа адамға тән. Олардың орташа жасы 62 жасты құрады. PSA орташа медицинада 4,8 болды.
Ерлердің төрттен бірі цифрлық простата емтиханында ештеңе байқамайды, ал төрттен біреуі байқалады. Ерлердің төрттен бір бөлігінен аз болғаны Gleason алтыншы болды. Ерлердің бестен бір бөлігі Gleason-ның 7-і, ал қырықтан біреуі 8-ден 10-ға дейінгі Gleason көрсеткішіне ие болды.
Зерттеуге қатысуға келісім бергеннен кейін ерлер дереу хирургияға, дереу радиацияға немесе белсенді қадағалауға бөлінді. Қадағалауға тағайындалғандар өздерінің ауруларын үнемі бақылап отырады, сондықтан емдеу қажет болғанда басталуы мүмкін.
Кейінгі онжылдық бақылау кезеңінде ерлердің шамамен жартысы хирургиялық немесе радиациямен емделуді кейінге қалдырды. Бір қызығы, емделуді таңдаған ерлердің көбісі рационалды емес, эмоционалды болған. Басқаша айтқанда, олар емдеуге шешім қабылдады, бірақ көбінесе олардың ауруының алға жылжуына ешқандай дәлел жоқ еді.
Барлық үш емдеу тобына простата қатерлі ісігі өліміне бақылау жүргізілді. Он жыл өткеннен кейін, простата обыры үш топ бойынша бірдей бөлініп, қайтыс болған 17 адам болды - әрбір топтағы 1 пайыздық көрсеткіш, ал 169 адам өлім-жітім простата қатерлі ісігінен басқа себептермен болды. 17 адам өлімінің тоғызы Gleason-ның базалық 7 немесе одан да көп балл жинаған науқастарында болды. Gleason 6-мен 8 ер адамның өлімі туралы хабарланды, бірақ бұл сынақ көптеген жылдар бұрын жасалынғандықтан, диагностика мульти-параметрлік МРИ-мен емес, кездейсоқ биопсияға негізделген. Көптеген зерттеулерде кездейсоқ биопсияның көп дәрежелі МРТ-ға қарағанда жоғары дәрежелі ауруды әлдеқайда жиі өткізіп жібермейтіндігі анық көрсетілген.
Бұл сынақтан ең бастысы, барлық үш топтың арасында өлім-жітімнің 10 жылдан астам айырмашылығы болмады.
Зерттеуден аулақ болыңыз
Осы жаңа және өте сенімді мәліметтерге сәйкес, онжылдықтағы өлім-жітім көрсеткіштері хирургияны, радиацияны немесе белсенді бақылауды таңдай ма, сол сияқты статистикалық түрде сақталады. Өмірдің сапасы туралы не деуге болады? Жоғарыда айтылған компаньонды мақала сонымен қатар, Нью-Инглиш журналында дәл сол күні жарияланды, жыныстық және зәр шығару функциясына қатысты үш емдеудің әрқайсысы үшін сапалы нәтиже шығарды. Зерттеу барысында ерлердің үштен екісі жыныстық функцияға қатысты терапияны қабылдағанға дейін күшті болды. Бір жылдан кейін, әлеуетті сақтап қалған еркектердің пайыздық үлесі, яғни «қатыстыруға жеткілікті берік» эрекеттер болған:
- Белсенді бақылау = 49%
- Сыртқы сәуле сәулесі = 38 пайыз
- Радикалды простатэктомия = 15 пайыз
Зерттеуге шыққаннан кейін бір жыл өткен соң, ерлер сонымен қатар стерженді пайдалануды талап ететін несеп шығарудың жоқтығы немесе болмауы туралы сұрастырды. Ерлердің 1 пайызы зерттеу басталғанға дейін матаны пайдалану туралы хабарлады. Түнгі уақыттағы артық зәр шығарудан туындаған мәселелер барлық үш топта бірдей болды және емделуден кейін қалды. Бір жылдан кейін, жастықшаларды қолданатындардың үлесі:
- Белсенді қадағалау = 4 пайыз
- Сыртқы сәуле сәулесі = 4 пайыз
- Радикалды простатэктомия = 26 пайыз
Жоғарыда аталған екі сынақтың нәтижелерін біріктіре отырып, қазір қандай емнің ең аз мөлшерде жанама әсерлері бар ең жоғары емдеу мөлшеріне ие екендігі туралы сұраққа жауап бере аламыз. Хирургия, радиация және белсенді бақылаудың барлығы бірдей өмір сүру нәтижесіне ие, бірақ белсенді қадағалау ең аз мөлшерде жанама әсерлері бар .
Жоғарыда айтылған сынақ барысында белсенді бақылаушы бақылаушы туралы айтудың бір кемшілігі мынада болды: онкологиялық аурулардың алдын алу, яғни ерлерде хирургиялық немесе радиация болған ерлерде метастазбен ауырсыну байқалды, олар бақылайтын ерлермен салыстырғанда - 13 және 16 адамға қарсы. Сондықтан, өмір сүру сапасын елеусіз қалдырып, «өмір сүру» емес, «өмір сүру» емес, «емдеу жылдамдығын» «емдеу жылдамдығын» анықтайтын болсақ, бақылау тобы хирургиялық және радиациялық топтардан әлдеқайда нашар, операция мен радиация арасындағы айырмашылықсыз .
Алайда, жоғарыда айтылғандай, 15-20 жыл бұрын жасалған түсіндірмелерді талқылаудың бір проблемасы - олар ескірген технологияларға сүйенеді. Соңғы 15 жыл ішінде хирургия мен радиацияның емдік мөлшерлемелері өте аз, егер ондайлар болса.
Дегенмен, белсенді бақылаудағы ерлерге арналған мониторинг технологиясы мульти-параметрлік МРТ көмегімен нақты көрініс пайда болуымен айтарлықтай жақсарды . Заманауи бейнелеу күтпеген жоғары дәрежелі аурудың болмау қаупін азайтады, бақыланатын қарапайым биопсиямен қадағалауға негізделген жалпы проблема. Бүгінгі күні көп өлшемді МРТ технологиясы белсенді бақылауды жүзеге асырғысы келетін еркектер үшін ісік ауруының алдын алу қаупін азайту үшін дәл санаттауды қамтамасыз ете алады.
Радиоактивті тұқым имплантанты
Тағы бір маңызды технологиялық серпіліс радиоактивті тұқым имплантациясының стандартты сәуле сәулелеріне қарағанда жоғары емдеу жылдамдығына әкелетінін түсіну болды. Жақында жарыққа шыққан тағы бір зерттеуде радиацияның сәулеленуден басқа , тұқым имплантатымен салыстырғанда , тұқым имплантациясымен емдеу көрсеткіштері айтарлықтай жоғары болған. Бұл зерттеудегі ерлердің барлығы аралық-қауіпті немесе жоғары қатерлі простата қатерлі ісігінің қолайсыз түрлеріне ие болды.
Емдеуден кейінгі бес жылда радиацияның емделу қарқыны 84 пайызды құрады, ал радиацияға қарсы емдеу көрсеткіші 96 пайызды құрады. Тоғыз жылдан кейін тұқым үшін артықшылық одан да күрделі болды. Тұқымсыз емдеу көрсеткіші 70 пайызды құраса, ал радиацияның плюс тұқымын алған ерлердің 95 пайызы емделді.
Әрине, тұқым имплантациясы емдеуге айтарлықтай күшейді. Тұқым имплантанттарының өз-өздерін қаншалықты сәулелік сәулеленуінсіз қалай алатындығын қарастыратын қосымша жаңа сынақ бар. Бұл зерттеу тек қана тұқымдарға қатысты радиация мен тұқымдар арасында рандомизацияланған 558 ер адамды зерттеді. Орташа Gleason көрсеткіші 7, ал PSA жалпы алғанда 10 жастан төмен. Емдеуден кейін бес жыл өткен соң емдеу жылдамдығы 85 және 86% екі топта бірдей болды.
Ұзақ уақыт бойы жанама әсерлері тек бір ғана тұқымдармен салыстырғанда 7 пайызды құрады, ал комбинатты алатын ерлердің 12 пайызы. Бұл сынақ тұқымға қосылатын сәуле тұқым сәулесінен басқа, қажет емес және улы болып табылады.
Деректерді интерпретациялау
Науқасыңыз бұл деректерден қалай кетеді? Простата қатерлі ісігінің 3 санатын ескере отырып, профиліне бейім адамдар үшін белсенді бақылау - бұл тәуекел дәрежесі төмен адамдарға арналған алғашқы қадам. Операцияны немесе радиацияны таңдағандарға қарағанда, бұл жанама әсерлер мен өлімге әкеп соқтырады. Енді бұл еркектерді көп функциялы MRI-мен жоғары дәрежелі ауруға сканерлеудің дәл жолы бар, белсенді бақылау тағы да тартымды нұсқа болып табылады.
Аралық және жоғары қатерлі простата обыры бар еркектерге тұқым имплантациялау керек. Қосымша сәулелік радиацияның қажеттілігі шұғыл түрде сұралуы керек. Қазір бұл аз инвазиялық тәсілдерді қолдайтын сенімді деректермен емдеуді іріктеуге қатысты белгісіздік пен қорқынышты айтарлықтай жеңілдетуге болады.
> Көздер:
Американдық Cancer Society. Простата обыры үшін өмір сүру деңгейлері.
> Cooperberg MR. Простата обырына ұзақ уақыт бойы белсенді бақылау: жауаптар мен сұрақтар. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA және т.б. Жергілікті простата обыры үшін мониторинг, хирургия немесе радиотерапиядан кейінгі 10 жыл. N Engl J Med. 2016.