Сіздің емдеу режиміңіз әсер ете ме?
2016 жылдың наурызында Ауруларды бақылау және алдын алу орталықтары (CDC) белсенді ота-туберкулезден , паллиативтік күтімнен және өмірге дейінгі күтімнен тыс созылмалы ауруға опиоидтерді тағайындау бойынша нұсқаулықтарды жариялады. 90+ бет туралы баяндама пациенттердің көпшілігін тамақтандыруға немесе сіңіргісі келетініне қарағанда көбірек болуы мүмкін.
Тақырыптар көптеген созылмалы ауыратын науқастарды алаңдатуға жеткілікті болды, әсіресе, ауруға шалдығу және өмір сапасы үшін тәуелді дәрілердің, егер мүмкін болмаса, қиындық туғызуы мүмкін деген қорытындыға көшкендер.
Мен төмендегі ұсыныстарды қорытындыладым, сондай-ақ ревматолог Скотт З. Зашиннен артрит пациенттеріне нұсқаулықтың оларға қалай әсер етуі керектігін түсіндіретін түсініктемелерін сұрадым.
Созылмалы ауырсыну үшін опиоидтерді тағайындау бойынша CDC нұсқаулары
Қысқа айтқанда, CDC аурулары бар науқастарға тәуекелдерге қатысты ең үлкен артықшылықтарды беретін ем қабылдау керек деп мәлімдеді. Ұзақ мерзімді созылмалы ауыратын науқастар үшін CDC: «Опиоидтер қысқа мерзімді қолдану кезінде ауырсынуды төмендете алады, дегенмен клиникалық дәлелдеулер ауырсынуды жеңілдету және аурудың ұзақ мерзімді кезеңінде өмір сүру сапасы жақсаратындығын анықтау үшін жеткілікті дәлелдер болмады. Созылмалы ауруға ұзақ уақыт қолданылатын опиоидті қолдану арқылы ауырсынудың, функцияның және өмір сүру сапасының артықшылықтары белгісіз, бірақ ұзақ мерзімді опиоидті қолдану тәуекелі айтарлықтай және айтарлықтай. Енді, тереңірек қазып алуға мүмкіндік береді.
CDC қарастыру үшін үш бағыт бойынша 12 ұсынысты топтастырды:
Созылмалы ауырсыну үшін опиоидтерді бастау немесе жалғастыруды анықтау
1 - Созылмалы ауру кезінде дәрілік емес терапия және опиоидтық емес фармакологиялық терапия қолайлы. Дәрігерлер опиоидтық терапияны тек ауырсыну мен функция үшін күтілетін артықшылықтар науқас үшін тәуекелдерді асып түсіру үшін ғана күтеді. Егер опиоидтер қолданылса, оларды фармакологиялық емес фармакологиялық терапия және фармакологиялық емес емдеу қажет.
2 - созылмалы ауруға шалдыққан опиоидтық терапияны бастамас бұрын, дәрігерлер барлық науқастармен, соның ішінде ауырсыну мен функциядағы нақты мақсаттармен емдеу мақсаттарын белгілеуі керек және артықшылықтар тәуекелден асып кетпесе, опиоидтық терапияның қалай тоқтатылатындығын ескеруі керек. Опиоидтық терапия науқастың қауіпсіздігіне қауіптендіретін ауырсыну мен функциядағы клиникалық тұрғыдан жақсарған жағдайда ғана жалғасуы керек.
3 - Опиоидтық терапияны бастауға дейін және кезеңді түрде дәрігерлер емделушілерді емдеуге арналған пациенттер мен клиниканың міндеттерін, сондай-ақ опиоидтық терапияның нақты қауіп-қатерлерін және нақты тәуекелдерін талқылауы керек.
Опиоидтық іріктеу, дозалау, ұзақтық, кейінгі және тоқтату
4 - созылмалы ауруға шалдыққан опиоидтық терапияны бастаған кезде дәрігерлер ұзартылған / ұзақ қолданылатын (ER / LA) опиоидтердің орнына дереу босату опиоидтарын тағайындау керек.
5 - Опиоидтерді бастаған кезде дәрігерлер ең төменгі тиімді дозаны тағайындайды. Дәрігерлер опиоидтерді кез-келген дозада тағайындаған кезде сақтық танытуы керек, егер дозаны ≥50 морфинді миллиграмм эквивалентіне (MME) / тәулігіне ұлғайтуды қарастырған кезде жекелеген артықшылықтар мен тәуекелдер туралы мұқият қайта қаралуы керек және дозаны ≥90 MME / тәулігіне ұлғайтуға жол бермеу керек дозаны ≥90 MME / тәулігіне титрлеу туралы шешім қабылдаңыз.
6 - Ұзақ мерзімді опиоидті қолдану жиі өткір ауырсынудан басталады. Опиоидтер өткір ауруы үшін қолданылған кезде дәрігерлер дереу босату опиоидтерінің ең тиімді дозасын тағайындайды және опиоидтерді талап ететін жеткілікті ауыр аурудың ұзақтығы үшін қажетті мөлшерден көп мөлшерде тағайындауға тиіс. Әдетте үш күн немесе одан аз уақыт жеткілікті болады, ал 7 күннен артық сирек қажет болады.
7 - Дәрігерлер созылмалы ауруға шалдыққан немесе дозаны ұлғайтқанға дейін апиоидтық терапияны бастаған 1-ден 4 аптаға дейінгі науқастарда пайда мен зиянды (зиян, жарақат немесе жағымсыз оқиғаларды) бағалауы керек. Дәрігерлер пациенттермен емделудің артықшылықтары мен зардаптарын әр 3 айда, егер ол жиірек болмаса, бағалауы керек. Егер артықшылықтар опиоидтық терапияның зардабынан асып кетпесе, дәрігерлер басқа емдерге баса назар аударып, науқастармен опиоидтерді төменірек дозаға дейін немесе опиоидтерді тастауға және тоқтатуға бағыттауы керек.
Тәуекелдікті бағалау және опиоидті қолданудың зияндылығын жою
8 - Опиоидтық терапияны жалғастырудан бұрын дәрігерлер опиоидпен байланысты зиянды факторларды бағалауы керек. Емдеу жоспарында дәрігерлер тәуекелді төмендету бойынша стратегияларды қамтуы керек, соның ішінде, дозаланудың, есірткі заттарының пайда болу тарихының, опиоидтық дозаның жоғары болуының (≥50 млн. бір мезгілде бензодиазепинді пайдалану.
9 - Дәрігерлер науқастың опиоидтық дозаны немесе дозаланғанда жоғары қауіпке душар болған қауіпті комбинацияларды қабылдауын анықтау үшін мемлекеттік дәрі-дәрмектерді бақылау бағдарламасы (PDMP) арқылы бақыланатын заттардың рецептілерін қарауы керек. Дәрігерлер созылмалы ауруға шалдыққан опиоидтық терапияны бастаған кезде және әр 3 айдан бастап әр ай сайынғы тағайындаудан бастап созылмалы ауруға шалдыққан опиоидтық терапия кезінде мерзімді түрде PDMP деректерін қарастыру керек.
10 - Созылмалы ауру үшін опиоидтерді тағайындау кезінде дәрігерлер опиоидты терапияны бастағанға дейін несеп дәрілерін тестілеуден өткізіп, тағайындаған дәрі-дәрмектерді, сондай-ақ басқа да бақыланатын дәрі-дәрмектерді және заңсыз есірткі құралдарын бағалау үшін кемінде жылына бір рет несептік дәрі-дәрмектерді тексеруге тиіс.
11 - Мүмкіндігінше дәрігерлер опиоидты ауыруды және бензодиазепиндерді бір уақытта бір мезгілде тағайындаудан аулақ болу керек.
12 - Дәрігерлер опиоидті қолдану бұзылулары бар науқастар үшін дәлелді емдеуді ұсынуы немесе ұйымдастыруы керек (әдетте, емдеу әдістерімен үйлескенде бпренорфинмен немесе метадонмен емдеу арқылы емдеу).
Артритпен науқастарға арналған нұсқау
Сұрақ: Опиоидтерді тағайындау бойынша CDC нұсқаулары ауру белгілері бар жаңа науқаста опиоидтық терапияны бастамалауға баса назар аударады. Опиоидтерді қабылдағанға дейін опиоидтық емес емдеуді ұсынуға бола ма?
Д-р Защин: Нұсқауда опиоидты емес емдеудің созылмалы ауруға шалдыққан опиоидтерді тағайындау алдында сынақтан өткізу ұсынылады. Ауруды емдеуге арналған опиоидтық емдеуге тек қана танымдық мінез-құлықты емдеу, коморбидтерді емдеу (мысалы, депрессия және ұйқы апноты) және ацетаминофен , NSAID , трикикалық антидепрессанттар, СНРИ (мысалы, Cymbalta] duloxetine ) және антиконвульсанттар (мысалы, [ Neurontin] gabapentin ). Опиоидтер артрит пациенттеріне ауырсынуды бақылау қажет болғанда және арнайы артрит немесе альтернативті ауыруды емдеу әдістеріне арналған стандартты терапия пайдалы болмаса немесе қарсы болмаса, сәйкес келеді.
Сұрақ: Бұл нұсқаулықтар опиоидтық терапия үшін артықшылықтар мен тәуекелдерді өлшеуді баса назар аударады. Бұл тәуекелдердің пайдасына қатысты жеке емделушілерді бағалауы қажет деп санайды ма?
Д-р Зашин: Опиоидтермен науқастың ауырсынуын бастамашылық және емдеуді жеке бағалау және есірткіге деген қажеттілікті және тағайындалатын ауырсынуды емдеуді қажет етеді.
Бағалауда опиоидтық терапияның артықшылықтарын, сондай-ақ терапиядан болатын жанама әсерлерді қарастыру қажет. Нұсқау дәрігер дәрігер тағайындай алатын опиоидтердің мөлшерін шектемейді, бірақ созылмалы ауруы бар артрит науқастарына қолданылатын созылмалы ауырсынуды емдеу тұрғысында келесі ұсыныстар жасайды. Созылмалы ауырсыну үшін:
- Төменгі тиімді дозаны қолданыңыз.
- Тәуекелдердің артықшылығы, әсіресе егер доза күніне 50 ММА (морфинді мг эквиваленті) тең немесе одан көп болса (мысалы, тәулігіне 50 мг гидрокодон [Norco] ) артық еместігін мұқият бағалаңыз.
- Дозаны күніне 90 ММ-ге дейін немесе одан жоғары арттыруға жол бермеңіз.
Сондай-ақ, пациенттер дәрігерлерге кеңседе бір айдың ішінде немесе созылмалы ауруға шалдыққан опиоидтерді бастаған кезде және опиоидты қабылдайтын барлық науқастар үшін кемінде 3 айда бір рет қажет екенін түсінуі керек.
Сұрақ: Пациенттер жаңа нұсқаулар туралы тағы не түсінуі керек?
Д-р Зашин: Басқа реттелетін заттарды тексеру үшін зәрді сынау емдеуге дейін және кейінгі сапарларда тапсырыс берілуі мүмкін, өйткені басқа да бақыланатын заттармен (мысалы, бензодиазепиндер) комбинациясы асқынулардың қаупін арттыруы мүмкін, соның ішінде, бірақ онымен шектелмей өмірге қауіп төндіретін тыныс алу мәселелері.
Төменгі сызық
CDC бұл нұсқаулық сараптамалық пікірмен түсіндірілген және хабардар етілген қолда бар үздік дәлелдерге негізделген ұсыныстар береді деп мәлімдеді. Дегенмен, ұсыныстарды хабардар ететін клиникалық ғылыми дәлел өте төмен. Келешектегі басшылықты дамыту туралы хабардар ету үшін, сыни дәлелдердің кемшіліктерін толтыру үшін қосымша зерттеулер қажет.
CDC мәліметіне сүйенсек, «Осы нұсқаулықтың негізін құрайтын дәлелдемелер шолу ұзақ мерзімді опиоид терапиясының тиімділігі, қауіпсіздігі және экономикалық тиімділігі туралы көп білуге болатындығын анық көрсетеді. «Денсаулық сақтаудың ұлттық институттарының созылмалы ауруларын емдеудегі опиоидті аурулардың дәрілік заттарының рөлі» тақырыбындағы семинары, «провайдер созылмалы ауруға арналған опиоидтерді пайдалану туралы қажет әрбір клиникалық шешім үшін жеткіліксіз».
Жаңа дәлелдер қол жетімді болғандықтан, CDC нұсқаулықтың жаңартылуын қамтамасыз ету үшін дәлелдердің кемшіліктері жеткілікті түрде жабылғанын анықтау үшін нұсқаулықты қайта қарауды жоспарлайды. Осы зерттеу жүргізілмейінше, клиникалық тәжірибе нұсқаулары ең жақсы қолда бар дәлелдерге және сараптамалық пікірге негізделуі керек.
Бұл нақты нұсқаулық дәрігерлер мен пациенттердің созылмалы ауруға шалдығу қаупі мен артықшылықтары туралы, ауруды емдеудің тиімділігі мен қауіпсіздігін жақсарту және ұзақ мерзімді опиоидтық терапиямен байланысты тәуекелдерді азайту, соның ішінде опиоидты пайдалану бұзылысы , өлім-жітім мен өлім-жітіммен күресу «, - делінген хабарламада. Сондай-ақ, КДО-да «ұсынылған нұсқаулардың клиникалық дәрігерге (яғни, дәрігерге) және пациенттің нәтижелеріне болжамды және болжанбаған әсерлерін анықтау үшін және болашақта жаңартылған нұсқалардағы ұсыныстарды қайта қарау туралы ұсыныстарды қайта қарау міндеттелді» деп мәлімдеді.
Ақырғы төменгі сызық: Опиоидты емдеуді қауіпсіз пайдалануды жақсарту және дұрыс пайдаланылмау жағдайларын анықтау бойынша нұсқаулар енгізілді. Бұл пациенттердің тиісті популяциясындағы опиоидтық терапияны жоюға арналған кеңесте емес.
Созылмалы ауырсыну үшін опиоидтерді қабылдайтын болсаңыз , өзіңіздің жағдайыңыздағы пайда мен тәуекел туралы дәрігеріңізбен талқылаңыз. Егер сіз бұл пікірталасты бұрын өткенде де болсаңыз да, оны қайтадан жасаңыз және оны мерзімді түрде орындаңыз. Ауру - бұл статикалық зат емес, ол нашарлайды және ол жақсарады. Опиоидтер туралы және ауруы туралы хабарлау дәрігер мен науқастың жауапкершілігі болып табылады.
Көздер:
Созылмалы ауырсыну үшін опиоидтерді тағайындау бойынша CDC нұсқаулығы - АҚШ, 2016. MMWR. Ұсыныстар мен есептер. 2016 жылғы 18 наурыз. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm