Сақтандыру өтемақысы медициналық кодтау дәлдігіне байланысты
Медициналық кодтау - сақтандыру төлемдерін алудың, сондай-ақ пациенттердің жазбаларын сақтаудың негізгі факторы. Кодекстің талаптары сақтандыру төлеушіні науқастың ауруын немесе жарақатын және емдеу әдісін білуге мүмкіндік береді.
Медициналық шағымдарды қарау - бұл кодтауды тексеру үшін сақтандырушылар қолданатын процесс және процедураның өтелетініне, қабылданбағанын немесе қысқартылатынын шешеді.
Егер кодтауда қате болса, бұл шағым қабылданбайды. Сақтандырылған диагноз немесе рәсім сақтандыру бағдарламасымен қамтылмауы мүмкін немесе ол алдын-ала рұқсат етілсе де, ішінара жабылуы мүмкін
Нәтижесінде, провайдер ұсынылған қызмет үшін толығымен төленбеуі мүмкін немесе пациент қалтасынан қызметтерді төлеу үшін күтпеген түрде жауапты болуы мүмкін.
Overcoding және Undercoding қатерлері
Дұрыс емес медициналық кодтау үшін заңды және қаржылық салдар болуы мүмкін. Overcoding - кодтарды кодтау, бұл сақтандырушының жоғары төлеміне әкеледі. Бұл алаяқтық деп есептеледі және заңдық және қаржылық айыппұлдармен қудалауға алып келуі мүмкін.
Қарама-қарсы проблема неғұрлым төмен мөлшерде өтелетін процедуралар үшін орындалатын немесе оларды кодтайтын барлық рәсімдердің кодтарын қамтымайды. Бұл провайдер үшін жоғалған кіріс әкеледі.
Шағымдарды кодтау үшін қажетті ең негізгі ақпарат ICD (Аурулардың халықаралық классификациясы) кодтары болып табылады, олар диагностикалық кодтар ретінде белгілі.
Диагностика және процедуралық кодтар
Диагностикалық кодтар науқасты емдеуге байланысты диагнозды, белгілерді, жағдайды, проблеманы немесе шағымды сипаттау үшін қолданылады.
Диагностика осы сапаның ең жоғары деңгейіне кодталған болуы керек.
Әдетте, ICD кодтары HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) кодтарымен бірге пайдаланылады. HCPCS кодтары үш деңгейде анықталады.
- I деңгейдегі CPT (Ағымдағы процедуралық терминология) кодтары 5 саннан тұратын сандардан тұрады және Америка медициналық ассоциациясы (AMA) басқарады. КТП кодтары дәрігерлердің немесе басқа да лицензияланған мамандардың бұйрықтары мен медициналық қызметтерін анықтау үшін қолданылады.
- II деңгейдегі HCPCS - бір алфавиттік әріптен тұратын төрт саннан тұратын және Medicare және Medicaid Services (CMS) орталықтарымен басқарылатын альфа-сандық кодтар. Бұл кодтар жедел жәрдем қызметтері, ұзақ мерзімді медициналық жабдықтар және фармация сияқты дәрігерлік емес қызметтерді көрсетеді.
- III деңгейдегі кодтар W, X, Y немесе Z әріптерімен сандық кодтардан тұрады. Әйтпесе жергілікті кодтар деп аталатын бұл кодтар оны анықтау үшін I деңгейі немесе деңгей II коды болмаған кезде әртүрлі код ретінде пайдаланылады.
Ең күрделі кодтар - DRG (Diagnosis Related Groups). DRG - бұл:
- Диагноз
- Процедуралар
- Асқынулар
- Белгілері
- Қолданыстағы шарттар
- Жасы мен жынысы
ДРК тек қана стационарлық талаптарды кодтау үшін қолданылады. Көптеген сақтандырушылар ДРГ-ға сәйкес төлейді, сондықтан барлық компоненттердің дұрыстығына сәйкес шығындарды өтеу талап етіледі.
Дәл шағым көптеген құрамдастарға байланысты. Жыл сайынғы кодтау өзгерістеріне сай болу, стандартты кодтау бойынша нұсқаулықтарды сақтау және науқастың толық жазылуын сақтау - дәл медициналық шағымдардың дәл болуын қамтамасыз етудің қарапайым тәсілдері.