CMS-ге сәйкес, жыл сайын 5 миллиардтан астам медициналық талап арыз берілді. Стандартталған кодтау бұл талаптардың дәйекті түрде өңделуін қамтамасыз ету үшін маңызды. Сақтандыру компаниялары, үшінші тарап төлеушілер, федералды және мемлекеттік нормативтік актілер амбулаториялық-емханалық қызметтер үшін дәл кодтаудың маңыздылығына байланысты алаңдаушылық білдірді.
Провайдерлер амбулаториялық емшараларды есептеу үшін қажетті кодтау талаптарына сәйкес келмеген жағдайда, дұрыс емес есепшот ұсыну мүмкіндігі көбейеді.
Medicare PPS (перспективалы төлем жүйесі) және белгіленген сомаға негізделген өтеу әдісін пайдаланатын төлем ақысы кестесін қолданады. Көрсетілетін қызметтерге негізделген жеке ПТС және ақы төлеу кестесі бар.
Болашақ Төлем Жүйелері
- Жедел стационарлы ауруханалар
- Үйдегі медициналық мекемелер
- Хоспис
- Аурухана амбулаториясы
- Стационарлық психиатриялық мекемелер
- Стационарлық оңалту қондырғылары
- Ұзақ мерзімді стационарлар
- Білікті емдеу мекемелері
Тарифтер кестесі
- Дәрігерлер
- Жедел жәрдем қызметтері
- Клиникалық зертханалық қызметтер
- Тұрақты медициналық жабдықтар, протездер, ортопедиялар және материалдар
PPS және алымдар кестесіне сәйкес әрбір провайдер есептелген процедуралық коды негізінде алдын ала анықталған соманы өтейді. Дұрыс емес кодтау кодтау талаптарына сәйкес келмеуі мүмкін.
Дұрыс емес амбулаториялық процедуралық кодтаумен байланысты он облыс бар.
- Қызметтің дұрыс емес бөліктерін хабарлау
- Байқау қызметтерін ұсынбау
- Бұрынғы зарядтағыш сипаттамаларына байланысты дұрыс емес шығындар туралы хабарлау
- Medicare және Medicaid үшін NCCI (National Correct Coding Initiative) нұсқауларын қайталама төлемдер немесе нұсқауларды орындамау
- Процедуралық кодты модификаторларға сәйкес келмеуі
- Қате E / M (бағалау және басқару) кодты таңдау
- Амбулаториялық талап бойынша «стационарда ғана» рәсімі туралы хабарлау
- Медициналық қажетсіз қызметтерге талап қою
- Көптеген процедураларды дисконттау ережелерін орындамау
- Қызметкердің, резиденттің немесе басқа маманның бекітілмеген мәртебесі бар қажетті дәрігердің жетекшісі болмаған қызметтер
Кодтау қателері бірнеше факторларға жатқызылуы мүмкін.
- Уақыт қысымы және / немесе шектеу
- Шексіздік
- Кодтау тәжірибесінің болмауы
- Адамның қателігі
- Байланыс болмауы
- Емделушінің ескірген нысаны
Бұл факторлар кездейсоқ емес, алайда кодтау қателіктері жүйелі түрде орын алғанда, провайдерлер қате талаптарды заңсыз бұзу фактілері бұзылған жағдайда қарастырылуы мүмкін. Алаяқтық кейде теріс пайдаланылады. Бұзушылық - ұсынылмаған элементтер немесе қызметтер үшін алдын-ала төлем жасау. Алаяқтық немесе теріс пайдалану деп көрсетілген төрт жалпы бағыт:
- Медициналық жабдықты ұсынбау ешқашан берілмеген
Medicare алаяқтықтың ең көп тараған аумағы - берік медицина жабдықтарын (DME) есептеу. DME пациенттің медициналық немесе физикалық жағдайына қажетті кез келген медициналық жабдыққа қатысты. Ол мүгедектік арбаларды, ауруханалық төсектерді және осы табиғаттың басқа жабдықтарын қамтиды. Провайдер емделушіні ешқашан алған жабдық үшін Medicare-ты төлейді. Мобильділік мотороллерлері Medicare алаяқтық схемалары үшін әсіресе танымал болды.
- Қызметтерге төлем жасау ешқашан орындалмады
Бұл жағдайда провайдерлердің сынақтары, емі немесе процедуралары ешқашан орындалмайды. Бұл пациенттің нақты алған және ешқашан байқалмаған сынақтардың тізіміне қосылуы мүмкін. Провайдер қажетсіз сынақтар мен қызметтерді қосу үшін диагностикалық кодтарды бұрмалауы мүмкін.
- Қайта кодтау ақысы
Қосымша ақы алу немесе жоғары өтемақы ставкасын алу үшін орындалатын қызмет деңгейін немесе процедураны бұрмалауды жаңғырту болып саналады. Қайта кодтау, сондай-ақ, қызмет көрсетуді Medicare тарапынан қамтымаған жағдайда жүзеге асырылады, бірақ провайдер өз орнында жабық қызмет ұсынады.
- Аралық төлемдер
Кейбір қызметтер барлық қосылған болып есептеледі. Бөліну - бұл әдетте жеке төлем ретінде есептелетін рәсімдерді бөлек есептеу. Мысалы, екі жақты скринингтік маммограмманы есептеудің орнына, бір жақты скринингтік маммограммалар үшін провайдер шоттары.
Кодекстің талаптары сақтандыру төлеушінің науқастың симптомдарын, ауруын немесе жарақатын және дәрігердің емдеу әдісін білуіне нақты мүмкіндік береді. Кодтау қателері сақтандыру компаниясына шағым бойынша қате диагноз немесе процедуралық кодымен ұсынылған кезде туындайды. Дұрыс емес кодтау көптеген теріс нәтижелерге әкелуі мүмкін. Медициналық мекеме медициналық кодтау талаптарын бұзуға кедергі келтіретін сәйкестік жүйесін дамытады.