Тұтынушылар MLR жеңілдіктерінде миллиардтаған доллар алды
2010 жылы қабылданған «Қолжетімді күтім» туралы заң денсаулық сақтауды сақтандыруға қатысты қолданылатын ережелерге түбегейлі өзгерістер енгізді. Осы өзгерістердің бірі сақтандыру компанияларының әкімшілік шығыстарға қарағанда емделушілердің медициналық шығындарына жұмсайтын сақтандыру сыйлықақыларының үлесін реттейтін ереже болды.
АСА алдында сақтандыру компаниялары өздерінің нұсқауларын белгілей алды.
Мемлекеттік сақтандыру комиссарлары сақтандыру процедуралары әрдайым сенімді болмаса да, сақтандыру компаниялары ұсынған премиялар негіздемесін қайта қарастыратын болады. Егер сақтандырушы айрықша жоғары әкімшілік шығыстарға ие болса, реттеушілер немесе тұтынушылар үшін қаражат алудың көп болған жоқ.
Бірақ АСА медициналық сақтандырушы шығындар коэффициентін (МЛР) талап етті, ол сақтандырушылар әкімшілік шығыстарға жұмсай алатын сақтандыру сыйлықақыларының ең жоғары пайызын анықтайды. Үлкен топтық нарықта сақтандырушылар медицина шығындарының және медициналық көмектің сапасын жақсарту бойынша сыйлықақылардың кем дегенде 85 пайызын жұмсау керек. Жеке және шағын топтардың нарықтарында шекті мән 80 пайызды құрайды. Осылайша, сақтандырушылар шағым түсімдерінің 15 немесе 20 пайызын әкімшілік шығындарға (жоспардың ірі топтық нарықта немесе жеке және шағын топтағы нарықта сатылуына байланысты), ал қалған сақтандыру сыйлықақылары жиналулар медициналық талап-арыздарға және пациенттердің денсаулық сақтау сапасын жақсартатын нәрселерге жұмсалады.
«Ірі топ» әдетте 50-ден астам жұмыс берушілермен жұмыс берушілерге сатылатын сақтандыру полистеріне қатысты. Бірақ Калифорния, Колорадо, Нью-Йорк және Вермонтта ірі топтық жоспарлар 100-ден астам қызметкері бар жұмыс берушілерге сатылады, себебі бұл елдердегі шағын топтық нарықта 100-ге жуық қызметкер бар жұмыс берушілер бар.
АСА алдында сақтандырушының МЛР қандай болды?
ACA-ның MLR ережелері 2011 жылы күшіне енді. Бұған дейін сақтандырушылардың шамамен үштен екісі өздерінің мүшелерінің көпшілігінің медициналық сақтандыру туралы талап-арыздарын төлеуге жұмсаған болатын, бірақ оларға қатысты мәселелерді шешуге арналған механизм жоқ, t.
Және ол бір нарықтан екіншісіне айтарлықтай өзгерді. Үкіметтің есеп беру басқармасының талдауы бойынша ірі топтық сақтандырушылардың 77 пайызы және ұсақ топтық сақтандырушылардың 70 пайызы 2010 жылы (олар күшіне енгенге дейін) жаңа ЭЖЖ нұсқауларын орындады, бірақ жекелеген нарық сақтандырушыларының 43 пайызы 80 пайызды ақшалай табыстың сол жылы медициналық шығындарға төленуі. CMS деректеріне сәйкес, 2010 жылы жекелеген нарықты сақтандыруды қамтитын адамдардың 45 пайызы әкімшілік шығыстар бойынша сыйлықақылардың кем дегенде 25 пайызын жұмсайтын жоспарлармен қамтылды.
Мұнда американдықтардың 7 пайызы тек жеке нарықта, ал 49 пайызы жұмыс берушілердің демеушілік нарығында, оның ішінде ірі және шағын жұмыс берушілермен қамтылғанын атап өту маңызды.
Сақтандырушы әрбір жоспарлы сатып алу кезінде көп өмірді қамтуы мүмкін болған кезде әкімшілік шығындар үнемі төмен болды.
Міне, сондықтан шағын топтар мен жеке нарықтың сақтандырушыларына қарағанда, МЛР талаптары үлкен топтық сақтандырушылар үшін қатаңырақ.
MLR ережелері қалай жүзеге асады?
ACA-ның MLR ережелері жеке, кішігірім топтағы және ірі топтық нарықтардағы барлық толық сақтандырылған жоспарларға, соның ішінде әжелер мен ата-бабалардың жоспарларына қолданылады. Бірақ ол өздігінен сақтандырылған жоспарларға қолданылмайды (жұмыс беруші неғұрлым көбінесе, өз қызметкерлеріне сақтандыруды сатып алудан гөрі, көбінесе өзін-өзі қамтамасыз етуі тиіс), жұмыс берушілердің демеушілікпен қамтылған барлық қызметкерлерінің 61 пайызы өздігінен сақтандырылған жоспарлары).
Жыл сайын 31 шілдеге дейін сақтандырушылар CMS-ге өткен жылдағы қолданыстағы кірістер мен шығыстар туралы деректер туралы есеп береді.
Сақтандырушылар медициналық сақтандыру және сапаны жақсарту бойынша ірі топтық жарналардың кем дегенде 85 пайызын, медициналық көмекке және сапаны жақсартуға арналған шағын топтар мен жеке сақтандыру сыйлықақыларының 80 пайызын өткізген жағдайда МЛР талаптарына жауап берді деп есептеледі.
Осы мақсаттарға сәйкес келмейтін сақтандырушылар саяси стипендиаттарға жеңілдіктер жіберуі керек, бұл олардың тым жоғары сыйақылар үшін қандай соманы өтеуіне байланысты. MLR талаптары 2011 жылы күшіне енеді, ал 2012 жылы алғашқы жеңілдіктерді тексеру жүзеге асырылды. 2014 жылдан бастап жеңілдіктер сомалары тек алдыңғы жылдағы МРР емес, сақтандырушының үш жылдық орташа МЛР негізделген.
HHS MLR деректерін бермейтін немесе төлем талаптарын орындамаған сақтандырушыларға ақшалай айыппұл салуы мүмкін.
Кім жеңілдіктерге ие болады?
2017 жылы шамамен 3.9 миллион адам тікелей сақтандыру компанияларынан немесе олардың жұмыс берушілерінен өтіп кеткен МЛР жеңілдіктерін алды. Бұл АҚШ халқының шамамен 1,2 пайызы ғана, сондықтан адамдардың көпшілігі МЛР жеңілдіктерін ала алмайды. Әрине, ACA-ның MLR ережелері жұмыс берушілердің демеушілік жоспарларына және жеке нарықтың жеке жоспарларына ғана қатысты. Олар өздігінен сақтандырылған топтық жоспарларға немесе халықтың үлкен тобын қамтитын Medicare және Medicaid-ке қолданылмайды (бірақ Medicare артықшылығы мен Бөлшек D жоспарлары үшін жеке МЛР ережелері және Medicaid-тің емдеу жоспарлары үшін ).
Бірақ тіпті ACA-ның MLR ережелері қолданылатын денсаулық сақтау жоспарларының ішінде көпшілігі сәйкес келеді және төлемдерді тексеруді жіберуге тура келеді. Уақыт өте келе сақталуы жақсарды. Жеке нарықтың денсаулық жағдайын жақсартатын адамдардың 95 пайызы МЛР талаптарына сәйкес 2016 жылы қабылданған жоспарлармен қамтылды (2011 жылы мүшелердің 62 пайызы ғана). Ірі топтық нарықта оқуға түсушілердің 96 пайызы 2016 жылы MLR ережелеріне сәйкес келетін жоспарларда, ал шағын топтық нарықта оқуға түсушілердің 90 пайызы 2016 жылы MLR-үйлесімді жоспарлармен қамтылған.
MLR жеңілдіктері әрбір нарық сегментінде (ірі топ және жеке / шағын топ) сақтандырушының бизнестің бүкіл блогына негізделген. Сондықтан сіздің сақтандыру сыйлықақыларыңыздың қандай пайызы сіздің медициналық шығындарыңызға жұмсалғаны немесе жұмыс берушілер тобының жалпы сыйақыларының қандай пайызы топтың жалпы медициналық шығындарына жұмсалғаны маңызды емес. Маңыздысы, сақтандырушының барлық сақтандыру сыйлықақыларының жиынтығы біріктірілген кезде және сақтандырушы медициналық шығындар мен сапаны жақсартуға жұмсаған жалпы сомасымен салыстырған кезде.
Әрине, жыл бойы сау болып қалатын адам бірнеше рет жүздеген долларды шағымдармен, бірнеше мың доллар сыйлықақылармен, ал өте ауырған адам болғандықтан, МЛР-ны жеке деңгейде қарауға болмайды. Миллиондаған долларды талап етуі мүмкін, ал бірнеше мың долларлық сыйлықтар. Сақтандырудың барлық нүктесі - сақтандырудың көптеген тұрғындарының тәуекелін біріктіру болып табылады, сондықтан MLR ережелері қалай жұмыс істейді.
Жеке нарықта, MLR талаптарына сәйкес келмейтін сақтандырушылар тек полис ұстаушыға тікелей тексеруді жібереді. Бірақ жұмыс берушінің демеушілік рыногында (ірі топтар мен шағын топтарда) сақтандырушы жұмыс берушіге өтеу чекін жібереді. Осыдан бастап, жұмыс беруші ақшаны оқуға түсетіндерге бөледі немесе болашақ сыйақыларды азайту немесе қызметкерлерге берілетін сыйақыны жақсарту үшін жеңілдікті пайдалана алады.
MLR жеңілдіктері көбінесе салық салынбайды, бірақ оларда қандай да бір жағдайлар бар (өзін-өзі жұмыспен қамтыған оқушылар өздерінің салық декларациялары бойынша сыйлықақыларын есептен шығаратын жағдайларды қоса алғанда). IRS мұнда бірнеше рет мысал сценарийлерімен MLR жеңілдіктерінің салық салынуын түсіндіреді.
Жеңілдіктер қаншалықты көп?
Сақтандырушылар жаңа ережелерге үйреніп болғаннан кейін, 2011 жылы жалпы төлемдер кейінгі жылдарға қарағанда әлдеқайда жоғары болды. Жыл сайын CMS жеңілдіктер алған әрбір мемлекетте үй шаруашылықтары үшін жалпы төлемдер мен орташа жеңілдіктерді көрсететін деректерді жариялайды. Алғашқы алты жылда MLR жеңілдіктері тұтынушыларға шамамен $ 3,24 млрд.
- 2011 жылы $ 1,1 млрд. (2012 жылы жіберілген жеңілдіктер)
- 2012 жылы 504 миллион доллар (2013 жылы жіберілген жеңілдіктер)
- 2013 жылы 333 миллион доллар (2014 жылы жіберілген жеңілдіктер)
- 2014 жылы 469 миллион доллар (2015 жылы жіберілетін жеңілдіктер)
- 2015 жылы 397 миллион доллар (2016 жылы жіберілген жеңілдіктер)
- 2016 жылы 447 миллион доллар (2017 жылы жіберілген жеңілдіктер)
2017 жылы MLR жеңілдігін алған орташа адам 113 доллар алды, бірақ ол бір елден екіншісіне айтарлықтай өзгерді. Калифорниядағы жеңілдіктерге ие болған адамдар орта есеппен 599 АҚШ долларын алды, ал 11 мемлекеттің тұрғындары ешқандай жеңілдіктерге ие болмады, себебі бұл елдердің барлық сақтандырушылары МЛР талаптарын қанағаттандырды.
Сақтандырушылар жыл сайын бірнеше айды өзінің сақтандыру сыйлықақыларының келер жылы қандай мөлшерде болу керектігін айқындайды және ұсынылған тарифтер мемлекеттік және федералдық актуарийлер тарапынан екі рет тексеріледі. Бірақ денсаулығына қатысты талаптар бір жылдан кейінгі кезеңге айтарлықтай ауытқуы мүмкін, ал сақтандырушылар қолданатын болжамдар әрдайым нақты болмайды. Осылайша, MLR жеңілдіктері медициналық сақтандыру шығындарына және сапа жақсартуларына сақтандыру сыйлықақыларының 80 пайызын (немесе ірі топтағы нарықта 85 пайызды) жұмсауды қажет етпейтін жағдайда аяқталуына қарай қызмет етеді.
Мысалға, 2017 жылы, егер сақтандырушылар жеке нарық үшін тарифтерді 2018 жылға белгілеп қойған болса, Trump әкімшілігі шығыстарды бөлісуді қысқарту (КӘЖ) үшін федералды қаржыландыруды жалғастыра алатынын айтарлықтай белгісіздікке ие болды. Сайып келгенде, әкімшілік қаржыландыруды тоқтатты, бірақ бұл шешім ашық қабылдау басталғанға дейін бірнеше апта бұрын пайда болды және көптеген мемлекеттерде тарифтер белгіленді. Сақтандырушылар көптеген жағдайларда өздерінің тарифтерін оқуға түсуге дейінгі кезеңдерде түзетуге тырысты, бірақ көптеген елдер сақтандыру компанияларына өздерінің тарифтерін КӘЖ-нің қаржыландырылуын тоқтату туралы шешім қабылдауға кеңес берді, ал егер бұл Бұл оқиға бола бастады.
Бірақ Луизианада реттеушілер 2017 жылдың қыркүйегінде (КӘЖ-ні федералды үкімет тарапынан қаржыландыруды жоюға дейін бір ай бұрын) мемлекеттік сақтандыру компаниялары КӘЖ-нің қаржыландырылуын тоқтату туралы болжамдарға сүйене отырып, тарифтерді ұсынғанын атап өтті және реттеудің резервтік жоспары болмады федералды үкімет корпорациялардың сақтандырушыларына КӘЖ қаржыландыруын жалғастыруға шешім қабылдаса, бұл ставкалар. Оның орнына мемлекет MLR ережелері оны кейінірек сұрыптау үшін пайдаланылатын болады, ал егер олар КӘЖ үшін қосарлы қаржыландыру (жоғары сақтандыру сыйлықақылары, сондай-ақ тікелей федералды қаржыландыру арқылы) болса, 2019 жылы басталатын жеңілдіктерді алады.
Сайып келгенде, бұл КӘЖ-нің қаржысы шынымен жойылғандықтан өтпеді. Бірақ Луизиананың жағдайға деген көзқарастары, тұтынушылардың премиальды табыстармен салыстырғанда қалай шұғылданатыны белгісіз болған жағдайларда, тұтынушылардың қауіпсіздігіне кепілдік беру үшін MLR ережелері қалай қолданылатыны туралы мысал болып табылады.
Демократтардың денсаулық сақтау реформасы бойынша ұсыныстарын қалай өзгертуге болады?
2018 жылдың наурыз айында сенатор Элизабет Уоррен (Массачусетс штаты, Массачусетс штаты) тұтынушылардың денсаулығын сақтандыруды қамтамасыз ету және тұрақтандыруға бағытталған тұтынушылардың денсаулығын қорғау туралы Заңын таныстырды. Заңнаманың бірінші бөлімі жеке және шағын топтар нарығына арналған MLR талаптарының 85 пайызға ұлғаюын талап етіп, оларды қазіргі ірі топтың талаптарына сәйкес келтіруге шақырады.
Бұл заңнаманы Мэгги Хассан (Нью-Хэмпшир), Берни Сандерс (Вермонт), Камала Харрис (Калифорния), Тэмми Болдуин (Висконсин) және Кирстен Гиллибранд (Нью-Йорк) қоса алғанда бірнеше танымал Сенат-Демократтар қолдайды. Бірақ, демократтардың көпшілігіне ие болғанға дейін Конгрессте соққыға жету екіталай.
Мәселен, қазіргі уақытта қолданыстағы МЛР ережелері сақталып қалады. Бірақ тұтынушылардың денсаулығын қорғау туралы заңы демократтар көпшілікті қалпына келтірсе, онда жол картасы ретінде қызмет етеді, сондықтан келешек жылдары сақтандырушыларға қатаң шектеулерді көруге болады. Белгілі болғандай, көптеген сақтандырушылар, әсіресе жеке нарықта, соңғы бірнеше жылда ЕДБ 80 пайыздан жоғары болды. Кейбіреулер 100 пайыздан асып кетті, бұл белгілі бір тұрақсыз болып табылады және жеке сақтандыру нарығында сақтандыру сыйлықақыларының күрт артуы бөлігі болып табылады, олар сақтандыру сыйлықақыларына қарағанда қарағанда көп талап ете алмайды.
Бірақ кейбір сақтандырушылар үшін, жеке және шағын топтық нарықтарда жоғары МЛР талаптарына ауысу оларды тиімдірек етуге мәжбүр етеді. Монетаның екінші жағында адамдар MLR ережелері сақтандырушыларды медициналық қызметтерді жеткізушілерге (ауруханалар, дәрігерлер, дәрі-дәрмектер өндірушілері және т.б.) қысым жасауды ынталандырмайды, өйткені жалпы шығындарды азайту үшін сақтандыру сыйлықақыларын сақтауға болады денсаулық сақтауға жұмсалатын шығыстардың өсуі. Сақтандырушылар медициналық сақтандыруға жұмсалатын шығындардың басым бөлігін ғана төлеуге тиіс, ал тұтынушылар үшін сыйақылар премиум субсидиялаусыз тұрақсыз деңгейде өсуі мүмкін.
> Көздер:
> Медицина және медицина қызметтеріне арналған орталықтар. Тұтынушылар туралы ақпарат және сақтандыруды қадағалау орталығы. Медициналық шығын қатынасы.
> Медицина және медицина қызметтеріне арналған орталықтар. 2016 жылғы Медициналық шығындарды қысқарту қорытындысы . 2017 жылы жарияланды.
> Америка Құрама Штаттарының Үкіметі есеп беру кеңсесі. Білім және жұмыс күші жөніндегі үй комитетіне хат. Жеке медициналық сақтандыру: ертерек индикаторлар Көптеген сақтандыру компанияларының жаңа Медициналық шығындар коэффициентінің стандартын қабылдағанын немесе жоғарылататынын көрсету . 2011 жылдың 31 қазанында.
> Уоррен, Элизабет. Senate.gov. Тұтынушылардың денсаулығын қорғау туралы заң . 2018 жылдың наурыз айында ұсынылды.