Қатысушы және қатыспайтын медициналық провайдерлер арасындағы айырмашылықтар
Қатысатын (пар) және қатыспайтын (тең емес) провайдерлер арасындағы айырмашылықтар туралы біліңіз. Денсаулық сақтау ұйымы сақтандыру компанияларымен және басқа да төлеушілермен келісім жасасуға құқылы немесе жоқ, бірақ олардың бизнесіне және олардың пациенттеріне артықшылықтар мен кемшіліктер бар.
Қатысушы (Par) провайдерлері
«Қатысушы немесе қатысушы провайдерлер - белгілі бір сақтандыру төлемін жүзеге асыратын дәрігермен немесе басқа да медициналық қызметпен айналысатын провайдерлер, бұл келісімшарттар төлеушіге де, провайдерге да қатысады.
Сақтандыру төлемдерін төлеушілермен шарт жасасатын немесе келісімшарт жасайтын провайдерлер үшін бірнеше салдар бар. Ең бастысы, провайдерлер төлеуші белгілеген белгілі бір ережелер мен ережелерге сай болуы керек:
Пациенттерді күту бойынша қызметтер
Провайдер мен төлеуші арасындағы келісімнің пациенттерге қызмет көрсету бөлімі медициналық қажеттіліктер мен пайдалануды басқару туралы ақпаратты қамтиды. Әрбір төлеуші стандартты анықтамаға негізделген медициналық қажеттіліктің өзіндік анықтамасына ие болуы мүмкін: «Медициналық анықтамалар мен медициналық көмек көрсету стандарттарына сәйкес диагностикалау және / немесе емдеу үшін қажет және сәйкес келетін қызметтерге, емдеуге, науқастың денсаулығын жақсартатын немесе науқасқа зиян тигізбейтін емдеу, қызмет немесе іс-әрекеттер туралы хабардар болу керек ».
Пайдалануды басқару талаптары пациенттің сапасын және шығындарды бақылауды қамтамасыз ету мақсатында алдын-ала куәландыру, алдын ала авторизация немесе басқа да талаптарды алу жөніндегі нұсқауларды көрсетеді.
Пациенттің жауапкершілігі
Барлық төлеушілер науқастың өздерінің медициналық шоттарының кейбір бөлігіне жауапты болуын талап етеді. Бұл пациенттің жауапкершілігі шегерілетін, төленетін және біржолғы сақтандыру сомасы болып табылады. Төлеуші мен қатысушы жеткізуші арасындағы келісім-ақ провайдердің пациенттің жауапкершілігін жинауға əрбір әрекет жасауы талап етілетінін көрсетеді.
Төлем талаптары
Төлем талаптары провайдерге және қатысушы жеткізушісіндегі келісімде көрсетілген шарттарға байланысты әр түрлі болуы мүмкін. Бұл талаптар ақпаратты кодтау, наразылықтарды өңдеу, талап қою туралы ақпараттарды, уақтылы берілетін құжаттарды, медициналық құжаттарды және құжаттарды, апелляциялық нұсқаулықтарды және өтемақыны көрсету туралы мәліметтерді көрсетеді.
Қатысушы провайдер болу немесе бермеу туралы шешімді төлеушіге және ұйымның мақсаттарына жетудің қаншалықты пайдалы екеніне байланысты болады.
Қатыспайтын (жеке емес) провайдерлер
Қатыспайтын немесе қатыспайтын провайдерлер дәрігер немесе басқа сақтандыру қызметтерін жеткізушілер болып табылады, олар қатысушы провайдерлерден айырмашылығы белгілі бір сақтандыру төлемдерімен шарт жасасуға келмейді. Олар сондай-ақ желілік провайдерлер деп аталуы мүмкін.
Қатысушы және қатыспайтын провайдерлер арасындағы негізгі айырмашылық белгісіздік болып табылады. Қатыспауды таңдаған провайдерлер сақтандыру төлеушінің төлемін алатындығына кепілдік бермейді.
Науқасқа ие болу арқылы жәрдемақы тағайындалады
Пациенттің жәрдемақыларының нысаны - пациенттің медициналық сақтандыру компаниясына дәрігерге, медициналық практикаға немесе емделуге жатқызылған емделуге тікелей төлем жасауды жүзеге асыруға мүмкіндік беретін нысаны.
Жеңілдіктер тағайындалуына кепілдік берілмейді, ал төлеуші қызметтерге тең емес провайдерді қайтарады, ал провайдер жалпы төлемдер үшін төлем алуы мүмкін. Қатыспайтын провайдерлер келісімшарттар жасалмағандықтан, жалпы төлемдердің кез келген бөлігін түзетуге немесе жеңілдетуге міндетті емес.
Medicare пациенттеріне тағайындауды қабылдайтын провайдерлерге қатысты кейбір ерекшеліктер болуы мүмкін. Medicare тапсырмаларды қабылдайтын провайдерлерге ақы төлеуге рұқсат етілмейтінді толық төлем ретінде қабылдайды.
Провайдер болып табылмайтын провайдер болудың тағы бір кемшілігі, науқастарды өздерінің сақтандыру компаниялары ғана қатысушы провайдерлерді қолдануға шақырады. Бұл потенциалды әлеуетті салдарынан провайдерлерге кедергі келтіретін провайдерге шектеу қоюы мүмкін.