Желілерді жеткізушіден қажет болған жағдайда Times болуы мүмкін
Желіден тыс өнім беруші сіздің сақтандыру компаниясымен келісілген мөлшерлеме бойынша өтемақы төлемеген келісімшарт болып табылады. ХМО секілді денсаулық сақтаудың кейбір жоспарлары желіден тыс провайдерлерді мүлде қайтармайды , яғни науқас ретінде сіздің дәрігеріңіздің ақысын төлегеніне жауапты боласыз. Басқа денсаулық сақтау жоспарлары желіден тыс провайдерлер үшін қамтуды ұсынады, бірақ сіздің пациентыңыздың жауапкершілігі желілік провайдерді көргеніңізден гөрі жоғары болар еді.
Денсаулықтан тыс желіні таңдау себептері
Бастапқыда сізге көбірек ақша жұмсауға болатынына қарамастан, сізден желіні қажет етпейтін провайдерді пайдалану қажеттігін немесе тіпті ұсынуға болатын кездері болуы мүмкін.
Кейде сізде ешқандай таңдау жоқ, немесе желілік емес денсаулық сақтау провайдерін таңдауға болады. Төменде сіз желі ішіндегі қамту үшін шағым жасай алатын сценарийлердің тізімі немесе автоматты түрде берілуі мүмкін:
Төтенше жағдайлар: Шұғыл жағдайда ең жақын қолдауға ие болу керек. «Қолжетімді күтім туралы» Заңға сақтанушыларға шұғыл көмек көрсетуді желі ішіндегідей немесе желіден тыс жерде қол жетімді бола алмайтындығына қарамастан, желі ішіндегі секілді. Дегенмен, төтенше жағдайда көмек көрсететін шұғыл бөлме мен дәрігерлер сізге теңгерімдік шотты жібере алады және баланс шоттарын АСА шектемейді ( кейбір мемлекеттер оны шектесе де ). Егер бұл шынымен төтенше жағдай болмаса, сіздің сапарыңыз желілік емдеумен өңделмейді; оның орнына жабық жеткізушіге бару керек.
Мамандандырылған көмек: Сіздің жоспарыңызға ешқандай маман кірмейтін сирек кездесетін ауру болса, желіден тыс көмек көрсету өте маңызды болуы мүмкін.
Провайдерлерді өзгерту сіздің денсаулығыңызға зиян тигізуі мүмкін : Егер сіз емделудің ауыр немесе түбегейлі мәселелерінің ортасында болсаңыз және провайдеріңіз желіден шықса, желіден шығып, осы қамқорлықты жалғастыруға барынша мүдделіңіз болуы мүмкін.
Уақыт аралығына немесе көптеген сапарларға қатысты болса, желіні жалғастыру үшін шағымдануға болады.
Қаладан тыс күтім: үйден тыс уақытта медициналық көмек қажет болса, сізге желіден шығуға тура келуі мүмкін, бірақ кейбір сақтандырушылар желіде болған секілді қатысушы емес өнімге барады. Дегенмен, желілік провайдерлер қол жетімді болуы мүмкін. Егер бұл төтенше жағдай болмаса, сіз алдымен сіздің сақтандырушымен байланысуыңыз керек.
Жақындық мәселелері: АСА сақтандырушыларға медициналық провайдерлерге жету үшін сапар шегуі керек қашықтықты және уақытты негіздейтін провайдер желілерін сақтауды талап етеді, алайда, нұсқаулар бір мемлекеттен екіншісіне сәйкес әр түрлі болады. Ауылдық жерлерде тұрып жатқан болсаңыз және аймақтағы желілік провайдерге шынайы қол жеткізе алмасаңыз, сіздің денсаулық сақтауыңыз жалғаспаған дәрігерді пайдалануыңызға байланысты болуы мүмкін. Мұндай жағдайларда, сіз өзіңіздің аймағыңыздан тыс желілік провайдердің қамтуын қамтамасыз етуіңізге болады.
Табиғи апаттар: су тасқыны, кең өрт, дауыл мен торнадо медициналық мекемелерді бұзып, адамдарға медициналық көмек көрсету керек басқа жерлерге көшірілуіне мәжбүр етуі мүмкін. Кейде бұл науқастар мемлекет немесе федералды үкімет тарапынан төтенше жағдай туралы мәлімдеме ретінде желінің тарифтеріне сай болуы мүмкін.
Желілік провайдер әлі де сізге шот жібере алады
Сіздің сақтандыру компанияңыз желі ішіндегідей қамқорлық көрсеткен жағдайда да, егер сіздің желілік желіңіздегі секілді сақтандыру компаниясына қызмет көрсетсе де, федералдық заң сақтандыру компаниясына төлемді толығымен төлем ретінде қабылдай алмайды.
Мысалы, сіздің сақтандыру компанияңыз белгілі бір процедура үшін $ 500 мөлшерінде « ақылға қонымды және әдеттегі » тарифке ие екендігін айта кетейік , және сіз желідегі шегерімге тап болғансыз. Содан кейін сіз желіден тыс провайдер процедураны орындаған жағдайда аяқталады, бірақ бұл жоғарыда сипатталған сценарийлердің бірі және сіздің сақтандырушы $ 500 төлеуге келіседі.
Бірақ егер желілік провайдер 800 АҚШ долларын төлесе, олар сізге тағы 300 долларға шот жібере алады.
Бұл балансты толтыру деп аталады және провайдер сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздың желісінде болмаса, ол заңды болып табылады.
Кейбір мемлекеттер бұл мәселені кейбір сценарийлерге, соның ішінде Флоридаға (желілік ауруханаларда жұмыс істейтін желілерден тыс) және Нью-Йоркке (төтенше жағдайлар) қатысты. Бірақ науқастар өздерінің сақтандырушылар желісінен тыс қамқорлық көргенде, баланстық есеп-қисап жасау мәселесі бұрынғысынша болып отыр.
> Көздер:
> Медициналық және медицина қызметтері орталығы, тұтынушылар туралы ақпарат және сақтандыруды қадағалау орталығы. Қолжетімді күтім туралы заңның орындалуы туралы жиі қойылатын сұрақтар, 1. Желіден тыс шұғыл қызметтер.
> Достастық қоры. Провайдерлердің баланстық есеп-қисаптары: Тұтынушылардан қорғалған мемлекеттерді бағалау . 2017.
> Қалалық институт. Роберт Вуд Джонсон Қоры. Желі сапасының стандарттарына сәйкестікті қамтамасыз ету: төрт мемлекеттен сабақ . 2017 жылғы наурыз.