Дәл шағым көптеген құрамдастарға байланысты. Жыл сайынғы кодтау өзгерістеріне сай болу, стандартты кодтау бойынша нұсқаулықтарды сақтау және науқастың толық жазылуын сақтау - дәл медициналық шағымдардың дәл болуын қамтамасыз етудің қарапайым тәсілдері.
Medicare талаптарының кодталуы провайдерлер сәйкес келетін бас тарту немесе дұрыс емес төлемдерді кодтауды болдырмауға қатысты талаптардың бірегей жиынтығына ие.
Бұл кодтау талаптарының жиынтығы Medicare қызметтеріне арналған NCCI немесе CCI саясаты деп аталады.
National Correct Coding Initiative (NCCI) бағдарламасы Medicare және Medicaid Centers (CMS) арқылы кодтау қателіктеріне байланысты тиісті Medicare төлемдерін болдырмау үшін әзірленген.
NCCI түзетулерінің үш түрі бар:
- Процедураға процедуралық түзетулер
- Медицинадағы екіталай түзетулер
- Қосымшаның кодын өзгерту
CMS-ге сәйкес, NCCI кодтау саясаты әртүрлі кодтау саясаттарының тіркесіміне негізделген және келесідей:
- Американдық Медициналық Ассоциацияның (АМА) ағымдағы процедуралық терминологиясы (КПТ)
- Жергілікті және ұлттық Medicare саясаты
- Ұлттық қоғамның басшылығы
- Стандартты медициналық практика
- Ағымдағы кодтау әдістері
CMS веб-сайты провайдерлерге медициналық талаптарды дәл және дәйекті түрде кодтауға арналған бірқатар ресурстарды ұсынады.
- Медициналық қызметтерге арналған Ұлттық бастамашылықтың бастамашылық саясатын жүргізу нұсқаулығы
- NCCI тәжірибеші мамандардың өтініштері үшін пайдаланылады
- NCCI Амбулаториялық кодексі редакторында (OCE) амбулаторлық-емханалық шағымдар үшін пайдаланылатын түзетулер,
- NCCI жиі қойылатын сұрақтар (ЖҚС)
- MUE шолу
- MUE Жиі қойылатын сұрақтар (ЖҚС)
- HCPCS / CPT коды Practiceer / DME Supplier MUE кестесінде жарияланған MUE мәндері бар
- HCPCS / CPT кодтары жарияланған MUE мәндерімен ауруханалық амбулаториялық қызметтердің MUE кестесінде
- Durable Medical Equipment (DME) Supplier Services MUE кестесінде жарияланған MUE мәндерімен HCPCS / CPT кодтары
- NCCI түзетулеріне және жарияланған МЭУ-лерге ағымдағы тоқсан сайынғы нұсқасын жаңарту
- Medicare Learning Network Жарияланымдары: «Medicare шағымын қарау бағдарламалары: MR, NCCI редакциялары, MUE, CERT және қалпына келтіру аудит бағдарламасы»
- Medicare Learning Network Жарияланымдары: «Ұлттық түзету кодының бастамасы (NCCI) құралдарын қалай пайдалануға болады»
NCCI: Процедураларды рәсімдеуге арналған түзетулер
NCCI процедуралық процедуралары CPT және HCPCS процедуралық кодтарына қолданылады.
CPT кодтары жалпы әдістемелік кодтар болып табылады және 1966 жылы Американдық Медицина Ассоциациясы тарапынан әзірленді және сауда белгіленді. Бұл медициналық, хирургиялық және диагностикалық қызметтердің стандартталған әдістерін сипаттайтын бес таңбалы әріптік-сандық кодтардың жүйесі.
HCPCS немесе Healthcare Common Procedure Coding System деңгейлері I және II. I деңгейде CPT кодтары бар, ал II деңгейде дәрігер кеңсесінің тыс пайдаланған кезде CPT кодтарына кірмейтін өнімдерді, жабдықтарды және қызметтерді анықтау үшін пайдаланылатын әріптік-цифрлық кодтар бар.
NCCI процедуралық процедуралары процедура бойынша талап етілмейтін қызметтерді есепке алу және төлеуді болдырмайды. NCCI редакцияларын CMS веб-сайтында берілген төрт кестеде табуға болады.
Бұл кестелер ауруханалар мен дәрігерлерге сол шағымдар бойынша жіберілмейтін немесе бір-бірлеріне қарсы болмайтын кодтар жиынтығын анықтау үшін сілтеме болып табылады. Егер шағымда екі код болса, онда екі орын алуы мүмкін:
- Код кестенің 1-бағанында немесе 2-бағанда тізімделгеніне негізделсе, 2-бағаннан бас тартылады. Мысал: провайдер екі жақты диагностикалық маммограмманы екі жақты диагностикалық маммограммамен хабарлауы керек. Бір жақты диагностикалық маммограмма төлемге жарамсыз болады.
- Егер кестеде клиникалық тұрғыдан сәйкес келетін модификатор бар және модификатор пайдаланылса, екі баған да жарамды болады. Мысал: 1-бағанда немесе 2-бағанда көрсетілгендей қайталама, қосымша немесе аз процедурамен Модификаторды 59 қолданыңыз.
NCCI: Медицинадағы екіталай өзгерістер
NCCI медицинада екіталай түзету (MUE) CPT және HCPCS кодтарына да қолданылады.
Процедура рәсіміне енгізілген түзетулер медициналық талап бойынша бірге көрсетілмейтін рәсімдерді төлеуге кедергі келтіре отырып, MUE бір бірліктердің сәйкес келмейтін санын төлеуді болдырмайды.
Белгілі бір процедураларда сол провайдердің бірдей қызмет күні Medicare пациентіне (бенефициарға) хабарлануы керек бірліктердің ең көп саны бар. Мысалы, вирустық коды бір шағымға бір рет хабарланады немесе ол бас тартады.
Дегенмен, дәрігерлер мен ауруханалар CPT және HCPCS кодтары үшін ең көп рұқсат етілген бірліктер саны туралы хабарлауға шақырылса, олар сондай-ақ сәйкестік нұсқауларын сақтауы керек.
- Бөлу рәсімдерінен аулақ болыңыз. Кейбір қызметтер барлық қосылған болып есептеледі. Бөліну - бұл әдетте жеке төлем ретінде есептелетін рәсімдерді бөлек есептеу. Мысалы, екі жақты скринингтік маммограмманы есептеудің орнына, бір жақты скринингтік маммограммалар үшін провайдер шоттары.
- Қайта кодтау процедураларын болдырмаңыз. Қосымша ақы алу немесе жоғары өтемақы ставкасын алу үшін орындалатын қызмет деңгейін немесе процедураны бұрмалауды жаңғырту болып саналады. Қайта кодтау, сондай-ақ, қызмет көрсетуді Medicare тарапынан қамтымаған жағдайда жүзеге асырылады, бірақ провайдер өз орнында жабық қызмет ұсынады.
NCCI: Қосу кодын өзгерту
NCCI қосымша кодын түзетулер бастапқы CPT және HCPCS кодтарының бір бөлігі ретінде қарастырылатын қосымша кодтарды төлеуге кедергі келтіреді.
Бастапқы процедураға қосылған қосымша кодтар бөлек есеп берілмейді және сондықтан төлемге жарамды емес. Дегенмен, төлемге құқығы бар бастапқы процедураға қосымша қосымша кодтар бар.
CPT нұсқаулығы көптеген қосымша кодтар үшін арнайы нұсқауларды анықтайды және нақты нұсқауларға ие. Арнайы бастапқы коды бар процедуралар үшін, қосымша код қосымша код ретінде хабарланбауы керек.