Өзгертілген басымдылықтарға өткен қиындықтар
АҚШ-тың Превентивтік Қызметтер Мақсаты тобы - клиникалық профилактикалық қызметтер бойынша ұлттық өкімет органы созылмалы аурудың алдын алу үшін менопаузадағы гормондарды алмастыру терапиясы туралы алдын ала қорытындысын растады. Тағы да, Мақсатты топ осы стратегияны «D» әріптік баға берді, ол қолда бар дәлелдер негізінде оған қарсы ұсынысты көрсетті.
Жүрек ауруларының, онкологиялық аурулардың, қант диабетінің, демменияның, остеопороздың алдын алу үшін менопаузадағы барлық әйелдерге «жалпы» түрде гормондарды ауыстыру (HR) ұсынуға бола ма, жоқ па, және кез-келгеніне байланысты мерзімінен бұрын қайтыс болу қаупі бар, Мақсатты топ дұрыс. Қолда бар дәлелде бұл сұрақтың жауабы: жоқ. Гормондарды ауыстырудың көптеген артықшылықтары бар, бірақ көптеген әлеуетті зияндар да, жалпы алғанда, ең үлкен және үздік рандомизацияланған сынақтардың деректері таза пайдадан алыс.
Бірақ Мақсатты топқа деген жауап жеткілікті болмаса да, олардың мәселесі басқа мәселе. Менопаузадағы жалпы әйелдердің гормондарын ауыстыру туралы қорытынды жасалды ма, жалпы алғанда барлық әйелдер үшін кез-келген нақты әйелге жақсы кеңес беру керек пе? Менің ойымша, бұл жоқ. Мақсатты топтың қорытындысы жоғары стандарттарға сай келетін дәлелдерден қисынды түрде орындалса да, осы дәлелдердің шекаралары да дау тудыруы мүмкін.
Көптеген маңызды ойлар әлі күнге дейін зерттелмеген, зерттелмеген немесе теңіздегі деректерге назар аудармаған.
Төрт тұзақ
Мақсатты топқа құрметпен қарау және олардың қорытындысы бойынша, мен әріптестерімнің көзқарасын гормондарды алмастыруға қарсы жиынтық пікірде әлеуетті зиян бар деп бөлісемін. Атап айтқанда, менің ойымша, Мақсатты топтың ұсынысы төрт тұзақты болады:
1) Айырып-бөліп бөліп алу
Халық туралы деректерді интерпретациялау кезінде, екі қарама-қарсы бағытта қауіп төндіретін қатерлер бар: жыртылып, бөлшектеу. Үлкен топтың әртүрлі мүшелерінің бәрі бірдей болғанда. Бөліну - топ ішіндегі ауытқудың маңыздылығына, әдетте, шағын топтық талдау әдісімен жүргізілген кезде.
Мақсатты топтың жұмысы, тұтастай алғанда халыққа немесе оның кейбір негізгі бөлігіне қатысты ұсыныс беру болып табылады, өйткені олар лимингтік міндеттемелерге бейім.
Қандай міндеттемелер? Гормондарды ауыстыру туралы олардың қорытындысы, негізінен, осы тақырып бойынша «Ең жақсы әйелдердің денсаулығы бастамасы» атты ең үлкен рандомизацияланған зерттеуге негізделген. Бірақ бұл сот талқылауы егде жастағы да, жас әйел де болды; әйелдер менопаузадан кейін HR-пен бастаған және он жылдан кейін оны бастаған әйелдер; гистерэктомиядан өткен және осылайша эстрогенді қабылдауға қабілетті әйелдер; және эстрогенді прогестеронмен біріктіруге мәжбүр болған жабысқақ жатырмен ауыратын әйелдер.
Осы әртүрлі әйелдердің бәрі HR-ден бірдей нәтиже алды ма? Бұдан алыс. Әріптестер мен мен 2013 жылы Әйелдер денсаулығы бастамасының деректеріне негізделген Американдық Қоғамдық денсаулық журналында талдау жасады, бірақ гистерэктомиядан кейінгі және эстрогенді қабылдаған әйелдердің ұзақ мерзімді нәтижелеріне назар аударды.
Бұл әйелдер 50 жасқа дейін немесе одан бұрын эстрогенді терапияны бастаған кезде, менопаузы басталуының медиа-мезгілі, барлық өлім-жітімге байланысты тәуекелдердің елеулі төмендеуін байқады. Біздің интерпретация мынада, бұл әйелдер тобы үшін, АҚШ-тағы ондаған миллиондаған нөмірлеу, эстрогенді алмастыруды пайдаланбау әр онжылдықта он мыңдаған мезгілсіз өлімге әкелді. Осылайша, бұл қауіп-қатер.
2) Балалар мен ванна суы
Балалар мен моншалар жиынтық пікірге жол бермеу үшін тығыз байланысты тудырмау. Мақсатты топтағы ұсыныстың негізінде жасалған зерттеулердің нәтижелері гормондарды ауыстыру кезіндегі жастың маңыздылығын, менопаузаның басталуына қатысты уақытты және эстроген мен прогестерон біріктіруді қажет ететінін немесе жоқтығын белгілейді.
Барлық әйелдерге HR пайдалану үшін ұсыныс суды ағызып алмағанымен, балаға құтқарудан бас тарту туралы ұсыныс жасалмайды.
3) Ньютонның үшінші заңы
Қозғалыстың танымал үшінші заңы: әр əрекет үшін тең жəне кері əрекет . Өткен ғасырда біз гормондарды алмастыруға, байқау сынақтарының негізіндегі кеңінен таралған ынта-жігерге орай, біз рандомизацияланған сынақтар негізінде басымдыққа ие болудан бас тарттық. Маятниктің әрқайсысы қазіргі ақпаратты және деректермен хабардар болғанымен, ол ішінара кері бағытта алдыңғы бұрылысқа реакция болып табылады. Ғылыми пікір бұл қарапайым қозғалыс заңына толығымен бейім емес, бірақ менің болашағым да ол үшін толықтай иммунитет емес.
4) Дәлелдемелердің болмауы туралы дәлелдемелердің жоқтығы
Мақсатты топпен қарастырылған зерттеулердің жоғары стандарттары олар қолданатын дәлелдер жақсы болатынын кепілдейді. Бірақ толық ақпараттандырылған шешімдер үшін өте маңызды дәлелдердің болмауы туралы қандай кепілдіктер беріледі? Жоқ, шынымен. Әрине, Мақсатты топ нақты анықтаманы қолдауға жеткілікті дәлелдемелер жеткілікті ме, жоқ па деген шешім қабылдауы керек және олар тіпті егер ол жоқ болғанын көрсету үшін әріптері бар болса. Дегенмен, дәлелдемелерді қарау үдерісі болмаған дәлелдемелердің жоқтығын дәлелдейді.
Бұл нақты мәнмәтінде «гормондарды ауыстыру» туралы әдейі айтылған барлық рандомизацияланған сынақ деректері шын мәнінде гормондарды ауыстырудың белгілі бір нашар нұсқасымен шектеледі: Premarin (эстрогеннің нысаны) адамдардан емес, жылқылардан) және Provera (medroxyprogesterone acetate, синтетикалық және жоғары қуатты прогестерон). Олардың комбинациясы «Prem / Pro» деп аталады. Осы гормондар туралы біз білетін нәрсе бізді басқа адамдар туралы толығымен хабардар етеді ме? Жоқ, ол дәлелдеме жоқ жерде. Мақсатты топ, егер бұл жақсы препараттар қолданылса да, гормондарды ауыстырудың пайдасыз пайдасы туралы сенімді дәлел бар екеніне сенімді бола алатынымызға сенімді бола алатын сияқты «жоқ дәлелдерді» қарастырды. Қарапайым факт, біз білмейміз.
Сен үшін дұрыс шешім қабылдау
Жоғарыда көрсетілген тұзақтар секілді, Мақсатты топтың ұсынысы өзіңіздің жеке шешімдеріңізді хабардар ете алатын үш негізгі басымдыққа - қажетті басымдықтарға назар аудармайды:
1) Нақты не?
Сарапшылардың айтуынша, гормондардың дайындықтары олардың әсерінен кеңінен ерекшеленеді. Рандомизирленген сынақ деректері қарапайым мамандарға ұсынылады. Prem / Pro препараты болмаған кезде альтернативті препараттардың созылмалы ауру кезіндегі қатерлі ықпалын төмендететінін біле алмасақ, Prem / Pro сынағы да осындай пайдасын жоққа шығара алмайды. Қол жетімді деректерде тіпті эстроген мен плюсоронның эстрогенге қарсы әсері айтарлықтай ерекшеленеді.
2) Нақты уақытта?
Гормондарды ауыстырудың әсері мерзімдермен айтарлықтай ерекшеленеді. Менопаузы уақытында жас әйелдердің қолдануы кейінірек пайдалануға қарағанда әлдеқайда көп пайда әкеледі. Үлкен рандомизацияланған сынақтар осы топтардың деректерін біріктіріп, кешірек қолдануды көздеді.
3) Нақты кім?
Гистерэктомиядан өткен әйелдер прогестеронсыз эстрогенді қабылдауы мүмкін. Менопаузаның басталуының ерте кезеңінде гормондарды ауыстырудың айтарлықтай әлеуеті бар. Жеке тәуекелге деген таза әсер, бәлкім, отбасы тарихымен және тәуекел профилімен ерекшеленуі мүмкін. Мақсатты топ халықтың деңгейіндегі басшылықты қамтамасыз етуге міндетті болғанымен, бұл алдын алудың ең жақсы тәсілі өте жоғары деңгейде болған кезде проблема туындайды. Бұл - әйелдердің денсаулығына арналған жетекші ұйымдардың және менопаузы бар тәуекелдердің нақты сұрағы.
Соңында, HR жиі аурудың созылмалы қатерін азайту үшін емес, симптомдарды емдеу үшін қолданылады. HR-ті қолданудың жоғары дәрежелі ұсынысы ерлер мен әйелдердің екеуі де екеуіне де оны пайдаланудан тыс кездейсоқ және сәйкес келмеуі мүмкін. HR кадрларды созылмалы аурудың жалпы қаупін азайтпайды, алайда ол көбейеді емес; Бұл жай ғана «жуу» туралы. Кейбір тәуекелдер көтеріледі, басқалары төмендейді. Menopausal белгілерді жеңілдету үшін персоналды қысқа мерзімде қолдану өміршең, ақылға қонымды және әдеттегідей төмен тәуекел опциясы болып қала береді.
Мақсатты топ барлық әйелдерге қатысты нақты сұраққа сенімді, дәлелді жауапты жасағанымен, бұл мәселе әсіресе кез-келген әйел үшін дұрыс болмауы мүмкін. Созылмалы ауруға шалдығу қаупін төмендету үшін өмір салтының тәжірибесіне сүйенуді барлық адамдарға ұсынуға болады, бірақ кейбіреулерге HR ұсынылуы мүмкін. Жекелендірілген жауапты оңтайландырудың ең жақсы тәсілі - дәрігеріңізге халық үшін емес, сіз үшін маңызы бар сұрақтар қою.