Кодтаудағы қателіктер сізді ақшаға жұмсайды
Сақтандыру кодтары сіздің дәрігеріңізге және денсаулық сақтаудың өзге де провайдерлеріне қанша төлеуге болатындығы туралы шешім қабылдау үшін денсаулық сақтау жоспарыңызда қолданылады. Әдетте, бұл кодтарды «Түсіндірме және артықшылықтар» және медициналық шоттарда көресіз.
Пайдаға түсіндірме (EOB) - сақтандыру компаниясы төлеген денсаулық сақтау қызметінен бірнеше апта немесе ай өткеннен кейін сізге сақтандыру компаниясына жіберілуі мүмкін нысан немесе құжат.
Сіздің EOB - сіздің медициналық төлемдер тарихына арналған терезе. Қызмет көрсетіліп жатқан фактураны, сіздің дәрігеріңіз алған соманы және сіздің үлесіңіз дұрыс екенін және диагнозыңыз бен рәсіміңіз дұрыс тізімделгенін және кодталғанын тексеріңіз.
Сақтандыру кодының маңыздылығы
EOBs, сақтандыру талаптары мен сіздің дәрігеріңізден немесе ауруханаларыңыздан алынған медициналық төлемдер, сіз жасаған қызметтер мен диагнозды сипаттайтын кодтарды пайдаланудан түсіну қиын болуы мүмкін. Бұл кодтар қарапайым ағылшын тілінің орнына жиі пайдаланылады және сізге осы кодтар туралы, әсіресе бір немесе бірнеше созылмалы денсаулыққа қатысты проблемалар туралы білу пайдалы болуы мүмкін.
Мысалы, миллиондаған американдықтар 2 типті қант диабетімен қатар жоғары қан қысымы мен жоғары холестеринді қоса алады. Адамдардың бұл тобы орташа американдықтардан гөрі көп денсаулық сақтау қызметтеріне ие болуы мүмкін және, демек, ЕБО-ның және медициналық заң жобаларын қайта қарау қажет болады.
Кодтау жүйелері
Денсаулық сақтау жоспарлары, медициналық биллингтік компаниялар және денсаулық сақтау қызметтері үш түрлі кодтау жүйесін пайдаланады. Бұл кодтар медициналық сақтандыру компанияларының денсаулық сақтау қызметтерінен талаптарды өңдеуге және денсаулық сақтау қызметтеріне ақы төлеудің дәйекті және сенімді әдістерінің болуын қамтамасыз ету үшін әзірленген.
Ағымдағы процедуралық терминология
Ағымдағы процедуралық терминология (CPT) кодтары дәрігерлердің өздері ұсынатын қызметтерді сипаттау үшін пайдаланады. Егер сіз CPT коды шағым түрінде көрсетілмесе, дәрігеріңіз денсаулық сақтау жоспарымен төленбейді.
CPT кодтары Америка медициналық ассоциациясы (АМА) әзірлейді және жаңартылады. Өкінішке орай, АМА CPT кодтарына ашық қол жеткізуді қамтамасыз етпейді. Кодтарды пайдаланатын медициналық шот-фактуралар кодтау кітаптарын немесе AMA кодтарына интернетте қол жеткізуді сатып алу керек.
АМА сайты кодты немесе процедураның атын іздеуге мүмкіндік береді. Алайда, ұйым сізді күніне 5-тен астам іздеуді шектейді (іздеу мүмкіндігін пайдалану үшін тіркелгі жасап, кіру керек). Сондай-ақ, сіздің дәрігеріңіздің кеңсесінде қолданылатын ең кең таралған ТПТ және диагностикалық кодтарды тізімдейтін парақ болуы мүмкін (кездесулер немесе «суперфайл» деп аталады). Сіздің дәрігерлік кеңсеңіз осы нысанды сізбен бөлісуі мүмкін.
CPT кодтарының кейбір мысалдары:
- 99201 - жаңа науқасты бағалау және басқару үшін кеңсе немесе басқа амбулаториялық сапарлар
- 93000 - электрокардиограмма
- 36415 - веноздық қан арқылы қан жинау (қан алу)
Денсаулық сақтаудың жалпы процедураларын кодтау жүйесі
Денсаулық сақтаудың бірыңғай процедураларын кодтау жүйесі (HCPCS) - бұл Medicare қолданатын кодтау жүйесі.
I деңгейдегі HCPCS кодтары Америка медициналық ассоциациясының CPT кодтары сияқты.
Medicare-ақ HCPCS Level II деп аталатын кодтар жиынтығын қолдайды. Бұл кодтар жедел жәрдем қызметтері мен ұзақ мерзімді медицина жабдықтары (мүгедектер арбалары мен аурухана төсектері), протездер, ортопедиялар және дәрігерлік кеңсеңізден тыс пайдаланылатын материалдар секілді CPT кодтарына кірмейтін өнімдерді, жабдықтарды және қызметтерді анықтау үшін қолданылады.
Level II HCPCS кодтарының кейбір мысалдары:
- L4386 - жаяу серпіліс
- E0605 - буландырғыш
- E0455 - оттегі шатыры
Medicare және Medicaid қызметтеріне арналған орталықтар, HCPCS жаңартылған ақпарат кодының жұртшылық үшін қол жетімді болатын веб-сайтты қолдайды.
Аурулардың халықаралық классификациясы
Кодтаудың үшінші жүйесі - аурулардың халықаралық жіктемесі немесе ICD-кодтары. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ДДҰ) әзірлеген бұл кодтар Сіздің денсаулық жағдайыңызды немесе диагнозды анықтайды. ICD-кодтары Сіздің денсаулық жағдайыңыз бен қызметтеріңіз сәйкес келетініне көз жеткізу үшін жиі CPT кодтарымен үйлесімде қолданылады.
Мысалы, сіздің диагнозыңыз бронхит болса және сіздің дәрігеріңіз бөртпенді рентгенге тапсырыс берсе, рентгенге бронхитке қатысты емес, себебі төленбейді. Дегенмен, кеуде рентгені дұрыс және қайтарылатын болады.
ICD-10 кодтарының кейбір мысалдары:
- E66.0 - артық калориядан семіздік
- F32.0 - жұмсақ депрессия
- S93.4 - бұдырлы бөртпе
Диагностикалық кодтардың толық тізімі (ICD-10 деп аталады) CMS веб-сайтынан жүктеледі, ал ICD10data.com әр түрлі кодтарды іздейді.
АҚШ 2015 жылы ICD-9-дан ICD-10-ға ауысты, бірақ әлемдегі заманауи денсаулық сақтау жүйесінің қалған бөлігі ICD-10-ны көп жылдар бұрын енгізді. CPT кодтары ICD-10 кодтарымен бірге қолданылуын жалғастыруда (олар екеуі де медициналық талапта көрсетіледі), өйткені CPT кодтары шоттарға арналған, ал ICD-10 кодтары диагнозды құжаттауға арналған.
Қателерді кодтау
Үш кодтау жүйесін қолдану тәжірибелі дәрігерге және жұмыс істейтін стационар қызметкерлеріне қиындық тудыруы мүмкін және қателерді кодтаудың неліктен екенін түсіну оңай. Сіздің денсаулығыңыздың жоспары сіздің дәрігеріңізге және басқа медициналық қызмет көрсетушілерге қанша төлеуге болатындығы туралы шешімдер қабылдауға арналған кодтарды пайдаланғандықтан, қате ақшаңыздың қымбаттауы мүмкін.
Қате код сізде жоқ денсаулық жағдайына байланысты белгіленуі мүмкін ( әлі күнге дейін бұрыннан бар жағдайлар бұрынғысынша ГП денсаулық сақтау реформасы бойынша денсаулық сақтау саласында денсаулықты сақтауға кедергі болуы мүмкін деген қауіп бар), дәрігеріңізге артық төлеуге себеп болады және сіздің қалтаңыздағы шығыстарыңыздың көбеюі мүмкін, немесе сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз сіздің талапыңызды жоққа шығаруы және ештеңе төлемеуі мүмкін. Сіздің дәрігеріңіз, жедел жәрдем бөлмесіне немесе ауруханаға сіз алған қызметтерді дұрыс емес диагноз қою немесе дұрыс емес процедураларды кодтау мүмкін. Қарапайым типографиялық қателер тіпті маңызды салдары болуы мүмкін.
Мысалы: Даг М. жүгіру кезінде құлады. Аяғынан ауырғандықтан, ол жергілікті жедел жәрдем бөлмесіне барды. Рак реңін алғаннан кейін, ЕР дәрігері бөріген бөкселерін диагнозды қойып, Дагқа үйіне жіберді. Бірнеше аптадан кейін Даг бөріткен рентгенге $ 500-ден астам ауруханадан заң жобасын алды. ЭБО келгенде, оның денсаулық сақтау жоспары рентгендік талапты жоққа шығарғанын байқады.
Даг өзінің денсаулық сақтау жоспарын атады. Шұғыл бөлмеде есепшоттың қызметкерінің қатесін түзету үшін біраз уақыт қажет болды. Ол кездейсоқ Дагтың диагноз кодексінде дұрыс емес нөмірді S93.4 (ширатылған бөкселерін) S53.4 (бұралған локте) етіп өзгертеді. Дагтың денсаулық сақтау жоспары талапты жоққа шығарды, өйткені бөртпе рентгені - біреудің локтесіне зақым келген кезде орындалатын сынақ емес.
Медициналық шағымды толтыру және беру процесінде бірнеше қадамдар бар. Айтпақшы, осы процеске қатысатын адамдар мен компьютерлер қате жібере алады. Егер сіздің шағымыңыздан бас тартылған болса, дәрігерлік кеңсеңізді де, денсаулық сақтау жоспарын да шақырғаныңыздан тартынбаңыз.
> Көздер:
> Американдық медициналық қауымдастық. Кодтау ресурстарын табу.
> Bohnett, Шарлотт. WebPT. Сіз қазір білуіңіз керек 8 нәрсе ICD-10 туралы. 2013 жылғы шілде.
> Медицина және медицина қызметтеріне арналған орталықтар. HCPCS тоқсан сайын жаңаруы.
> ICD10data.com. Web-ның тегін 2018 ICD-10-CM / PCS медициналық анықтамасы.