Pocket Out Max: Бұл қалай жұмыс істейді және ACA қалай реттейді
Медициналық сақтандырудан тыс қалтаңыздың максималды көлемі - бұл сіздің сақтандыру жоспарымен қамтылған қамқорлықты алып, желілік ауруханалар мен дәрігерлерді пайдаланған жағдайда, жыл сайын сіздің денсаулық сақтауыңыздың құнын төлеуге жұмсалатын ең үлкен ақша сомасы.
Сіздің ақшаңызды жеткілікті мөлшерде төлегеннен кейін, сіздің ақшаңыздың максималды деңгейіне жету үшін бірлескен жалақыларыңыз бен бірлескен ақшаңызды төлегеннен кейін, сіздің медициналық сақтандыру компаниясы қалған барлық қалған бөліктеріңізге, медицинада қажетті медициналық көмекке осы жылдың қалған бөлігіне төлейді.
Бірақ бұл әрдайым жұмыс істемейді. Қаржылық тәуекелдер жоғары болған кезде қаржылық тәуекелді шектеу үшін жасалған болса да, ол медициналық сақтандыру компаниясын қаржылық тәуекелге ұшыратады. Мәселен, медициналық сақтандыру компаниялары бұл тәуекелді азайту үшін шығармашылық тәсілдер әзірледі. Бұл әдістер Сіздің қалтаңыздың максималды максималды мөлшеріне, денсаулық сақтауды сақтандырушының сіз оған жеткеннен кейін төлейтініне және сізден тыс қалтаңыздың шекарасына қаншалықты сәйкес келетініне қатысты шатасуы мүмкін.
Әдетте әдеттегіден тысқары жұмыс істейді
Келіңіздер, мысал қарастырайық: Сізде 1000 доллардан шегеріледі, 20 пайыздық сақтандыру және жылдық 5000 АҚШ доллары.
Сенің бөксеңді бұзасың. Сіз сол түні операцияға жібердіңіз. Сіздің хирургиялық жеріңіз жұқтырылған болады. Сіз екі аптаға ауруханаға жатқызып, екі операция жасай аласыз және үйде емдік көмек көрсету арқылы тағы үш аптаға IV антибиотиктерді аласыз.
Шоттағы ең көп дегенде 5000 АҚШ доллары бар, шоттарыңыздың максималды шығыны жоқ,
- Төтенше жағдайлардың авариялық-құтқару шотыңызға $ 4,000.
Шектен тыс шектеусіз, сіз $ 1,000 шегеріледі және $ 600-ден coinsurance төлейді.
Шектен тыс шегі бар болса, сіз бірдей 1000 $ төленеді және $ 600 бірлікте төлейсіз.
- Сіздің аурухана туралы заң $ 40,000.
Шектен тыс шегі жоқ, сіз $ 8,000 төлейсіз (20 пайыз).
Шектеусіз шектеулермен сіз тек 3,400 АҚШ долларын төлейсіз. Сіз қалтаңыздың максималды деңгейіне жеттіңіз және төлемді тоқтатасыз (5000 АҚШ доллары сіздің $ 1000 шегерілетін, $ 600 АҚШ долларына бару үшін және $ 3,400 аурухана шотына ақшасыз сақтандыру). - Сіздің үйіңіздегі денсаулық сақтау туралы заң 3 мың АҚШ долларын құрайды.
Шектен тыс шектеусіз 600 долларлық ақшалай төлем жасайсыз.
Шектен тыс шегі бар, сіз ештеңе төлейсіз. Сіздің денсаулығыңыз сақтандырушы сіздің үйдегі денсаулық сақтаудың барлық шығындарын төлейді, себебі сіз қалтадан тыс максималды деңгейге жеттіңіз. - Сіздің сынған қоңыздың жалпы құны - $ 47,000.
Шектеусіз шектеусіз сіз $ 10,200 төлейсіз; Сіздің сақтандырушы төлейді $ 36,800.
Шектен тыс шегі бар болса, сіз $ 5000 төлейсіз; сіздің сақтандырушы 42 000 доллар төлейді. - Жылдың соңында сізге көп денсаулық сақтау қызметтері қажет.
Шектен тыс шектеусіз, сіз 20 пайыздық бірлікті төлейсіз.
Шектен тыс шегі бар, сіз ештеңе төлейсіз.
Out-Of-Pocket ережелері 2014 жылға дейін айтарлықтай ерекшеленеді
Сізге 5000 АҚШ доллары мөлшеріндегі шегінен тыс ақшаңызды үнемдеуге тура келді, бірақ сіздің медициналық сақтандыру компанияңыз сізді құтқарғанша қанша тұрады. Қол жетімді қамқорлық туралы заңның басталуына дейін қалтасынан тыс шектеулерді реттей бастағанға дейін кейбір денсаулық сақтау сақтандырушылары өз шығындарын (және сыйлықақыларын) мүмкіндігінше төмен деңгейде ұстап тұру үшін әртүрлі стратегияларды пайдаланды.
Бұл түзетулер сіздің денсаулық сақтауыңыздың құнын көп мөлшерде ауыстырды: сіз көп төлейсіз және олар аз төлейді. Сақтандырушылар бұл әрекетті орындаудың үш негізгі әдісін пайдаланады, олардың ешқайсысы АСА арқасында ұзаққа созылмайды:
- Алғашқы техника сіздердің барлық шығыстарыңызды қалтасынан тыс максималды мөлшерлеме бойынша несиелеу жолымен лимитке жетуді қиындатты. Сақтандырушы олардың біреуін немесе бірнешеуін шектеуге қатысты шешім қабылдаған болуы мүмкін:
- Шектелмеген
- Копиялар
- Есірткіге қарсы күрес
- Сынақтарға ақша беру
- Желіден тыс күтім жасау үшін ақша жинау
- Екінші техникада, сіздің сақтандырушы шығындарыңыздың 100 пайызын сіздің қалтаңыздың шегіне жеткеннен кейін төлеген жоқ.
Мысалға, денсаулық сақтау жоспары сіз дәрігерді көрсеткен сайын, ақшаңызды максималды максималды деңгейге көтерген болсаңыз да төлеуге жалғастыра беруіңіз мүмкін. Бұл жағдайда максималды деңгейге жету сізді жыл бойына coinsurance төлеуден қорғайды, бірақ copays төлеуге емес.
Copays мен coinsurance арасындағы айырмашылықты біліңіз.
Кейбір денсаулық сақтау жоспарларында дәрі-дәрмектің максималды мөлшерінен есірткіге қарсы дәрі-дәрмектерді алып тастау қарастырылған. Бұл жағдайда сіз өзіңіздің қалта шегіңізге жеткеннен кейін тіпті рецепт бойынша ақы төлеуіңізді жалғастырыңыз. Егер сізде есірткіге 30 пайыз ақша төлеген болсаңыз және жылына 30 000 доллар тұратын жоғары бағаланған биологиялық препараттарда болсаңыз, онда сіз $ 5000-ға дейін максималды максималды шығыны бар болса да, сіз осы препарат үшін $ 9,000 төлейсіз. - Үшінші техника медициналық сақтандырудың әртүрлі бөліктері үшін бөлек тыс қалталы maximums құрды. Ең көп таралған мысалда рецепт бойынша дәрі-дәрмектер үшін максималды максималды максималды мөлшерде және басқа нәрсе үшін бөлек тыс қалтасынан максимум болды.
Дәрі-дәрмектер үшін қалтасынан тыс шекке жеткеннен кейін, сақтандырушы сіздің рецептіңіздің құнының 100 пайызын төледі, бірақ сіз дәрі-дәрмектерге жұмсалатын шығындарыңыздың бөлігін төлеуді жалғастырдыңыз. Барлық басқа жабу үшін максималды шығындарға қол жеткізгеннен кейін, сақтандырушы Сіздің есірткіге қарсы емес медициналық қызметіңіздің 100 пайызын қамтыды, бірақ сіз есірткіге жұмсалатын шығындарыңыздың үлесін төлеуді жалғастырмасаңыз, есірткіге арналған максималды қалта.
Медициналық сақтандыру компаниясы сіздің медициналық қызметіңіздің 100 пайызын жабудың екі шегіне жеткенше толтырмады. Әрбір лимит 5000 АҚШ долларын құраса, денсаулық сақтау жоспары 100 пайыз төлей бастағанға дейін 10 000 доллар төледі.
Қолжетімді күтім туралы заң және Out-of-Pocket Maximums
Бұл қауіпті азайту әдістері тұтынушылар үшін ғана емес, сонымен қатар адамдарға әділетсіздікпен қарағандай әсер қалдырды. Егер сізде 5000 АҚШ долларынан артық максималды қалта бар болса, денсаулық сақтау жоспарымен қамтылған рецепт бойынша дәрі-дәрмекті 9000 доллардан төлеуге тура келді? Заңгерлер бұл тұтынушылық бұзылуларға денсаулығын сақтандыру төлемін шектеу арқылы жауап берді.
« Қолжетімді күтім туралы» Заңға сәйкес , қалтадағы максимумдар күрделі болмайды. Ол жыл сайын максималды шығынның қаншалықты көп болатынына шектеу қояды. Бұл шегерімдерді, copays, және coinsurance барлық тыс қалтасына шектеу үшін есептелуді талап етеді. Бұл талап бірінші кезектегі медициналық сақтандыруды тәуекелдерді азайту техникасын жояды.
АСА денсаулық сақтау жоспарларына жабық қызмет көрсету шығындарының 100 пайызын желінің провайдерлерінен жыл бойы қалдығы шегіне жеткеннен кейін төлеуге міндеттейді. Бұл талап 2-ші техниканы жояды.
2017 жылы аталық емес денсаулық сақтау жоспарларында бір адам үшін 750 АҚШ долларынан асатын шегінен тыс максимум болмайды немесе отбасы үшін 14 300 АҚШ долларынан аспауы керек (және жеке-жеке шектеулер отбасылық денсаулық сақтау жоспарларына енгізілуі керек , отбасы мүшесінің 750 АҚШ долларынан көп төлеуге міндетті емес).
2018 жылы бұл лимиттер адамға 7 350 АҚШ долларына дейін және отбасы үшін 14 700 АҚШ долларына дейін ұлғаяды. Қалай болған күнде де, денсаулық сақтау жоспарлары осы сомалардан (және көпшілігінен) әлдеқайда төмен шегінен шығуы мүмкін, бірақ олардан жоғары емес.
АСА ақшалай қаражаттың барынша азайтатын адамдар үшін максималды максималды мөлшерін төмендететін медициналық сақтандыру субсидиясын да құрды және бұл 2018 жылы қолдануға жалғасады.
Субсидиялау және АСА тұтынушылардың құқықтарын қорғаудың көпшілігі 2014 жылғы 1 қаңтардан басталды. Алайда, кейбір үлкен топтық денсаулық сақтау жоспарлары 2015 жылдың 1 қаңтарынан немесе одан кейін басталатын жоспарды орындау мерзіміне дейін сақталмаған (егер олар медициналық және рецепт бойынша жекелеп, олар 2014 жылы жеке қалтасынан шығуға рұқсат етілген). Ал үлкен жоспарлар АСА-ның барлық ережелеріне сәйкес келмейді, сондықтан олар ескірген ережелерді қалтасынан тыс максимумдар бойынша жалғастыра алады. Әлі күнге дейін олардың өмір сүруіне мүмкіндік беретін мемлекеттерде, әжелер жоспардан тыс ACA-ның қалтасынан тыс максимумдарын пайдалануға жалғастыра алады, бірақ әжелердің жоспарлары 2018 жылдың соңына дейін тоқтатылуы тиіс.
Өзімді қалай қорғаймын?
Тұтынушылардың қорғауы орын алғандықтан, ұқыпсыздыққа ұшырамаңыз. Сіз әлі де қалтаңыздың максималды мөлшерін қанағаттандырғаннан кейін төлеуге жауапты боласыз. Оларға мыналар жатады:
- Сіздің денсаулық жоспарыңыздың шешімі медицинада қажет емес.
- Баланс есебінен төленген бөлік пен шығыннан тыс денсаулық сақтау үшін шығындар .
- Косметикалық хирургия сияқты денсаулық сақтау жоспарымен қамтылмаған нәрселер.
- Денсаулық сақтаудың маңызды артықшылықтары болып табылмайтын заттарға арналған шығындар . Бұл маңызды емес артықшылықтар - сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз қамтамасыз етпейді, бірақ таңдауға тура келеді.
- Сіздің медициналық сақтандыру сыйлықақыларыңыз.
Әрбір денсаулық сақтау жоспары артықшылықтар жиынтығы мен қамтуды немесе жиынтық жоспарды сипаттайды, ол сыртында қалта шекарасының қандай екенін, сондай-ақ ол үшін нені есептемейді және ол несие ала алмайды. Ашық тіркеу кезінде жоспарларды салыстыру кезінде немесе медициналық сақтандыру үшін сатып алған кезде бұл туралы ескеріңіз. Сіз сондай-ақ денсаулық сақтау жоспарыңызға қоңырау шала аласыз және сұрай аласыз.
Медициналық сақтандырушылар заңға сәйкес жұмыс істеп жүрген және саясаттың шарттарын нақты түсіндіргенге дейін өз тәуекелдерін шектемеуге тырысатын ештеңе жоқ. Сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздың ережелерін толығымен түсінгеніңізге көз жеткізу үшін ауыртпалық бар. Бюджетті тиісті түрде жасай алатындай және ең нашар сценарийге қарсы іс-қимылдар жоспарын жасау үшін, жыл сайын сіз қайда болатыныңызды түсінуіңіз керек.
АХСА ережені қалай өзгертті?
Америка денсаулық сақтау туралы заңы (AHCA) мамыр айының басында Үйден өтті . Сенат өз нұсқасын жазады, бірақ олар тыңдаулар мен қоғамдық пікірталастардан өтпеді, сондықтан олар үйдің қанша бөлігін сақтауды жоспарлап отырғанын білмейміз.
Бірақ заң жобасының үй нұсқасы АСА-ның қалтасынан тыс шектеулерді сақтайды. Дегенмен, ол мемлекеттерге денсаулығының маңызды артықшылығы деп санайтын нәрселерді қайта анықтауға болатын босатуларға жол беруге мүмкіндік береді. Ал АСА-ның қалтасынан тыс шектеулер маңызды денсаулыққа пайдасына ғана қолданылады. Егер мемлекет, мысалы, денсаулық сақтандырушыларға ана болуды қамтымайтын жекелеген нарықтық жоспарларды ұсынуға рұқсат берсе (босанудан басқа маңызды медициналық көмектің өзгертілуімен және тізімде аналық қамқорлықты қоспағанда), аналық қамқорлық құны толығымен шығып кетеді, жаңа ата-аналарға арналған қалтасынан және олардың сақтандыру жоспарының максималды максималды максимумына сәйкес келмейді.
Сенат мемлекеттерге денсаулық сақтаудың маңызды артықшылықтарын қайта айқындауға мүмкіндік беретін ережені сақтауы мүмкін немесе мүмкін емес, бірақ егер олар жасаса, бұл АСА қақпағының қақпақшаның максималды шығындарынан қорғауды әлсіретеді.
Көздер:
Медицина және медицина қызметтеріне арналған орталықтар, Қолжетімді күтім туралы заңның орындалуы туралы ЖҚС жиынтығы 18.
Денсаулық сақтау және адам қызметтері бөлімі . > Пациенттерді қорғау және қол жетімді қамқорлық туралы заң; Денсаулығының маңызды артықшылықтарына, актуарий құнына және аккредиттеуге қатысты стандарттар . 2013 жылдың 25 ақпанында.
> Федералдық тіркелім, пациент > Қорғаныс > және қол жетімді қамқорлық туралы заң; HHS 2018 жылға арналған жәрдемақы және төлемдер туралы хабарлама; Арнайы қабылдау кезеңдеріне және Тұтынушыларға арналған жұмыс жоспарына түзетулер . 2016 жылғы 22 желтоқсан.
АҚШ Еңбек Департаменті. Қолжетімді күтім туралы заң туралы XII бөлім. 2013 жылдың 20 ақпанында.
АҚШ Еңбек Департаменті. Қолжетімді күтім туралы Заңды іске асыру туралы (XVIII бөлім) және Психикалық денсаулық паритетін енгізу туралы жиі қойылатын сұрақтар, 9 қаңтар 2014 ж.