Қайта қарау шолу медициналық қызмет көрсетудің тиісті түрде пайдаланылуын қамтамасыз ету процесі болып табылады. Пайдалануды шолудың мақсаты - пациенттерге қажетті медициналық көмекке ие болу, ол тиісті медициналық қызмет көрсететін провайдер ұсынған дәлелденген әдістермен басқарылатын және тиісті жағдайда жеткізілгенін қамтамасыз ету. Бұл жоғары сапалы күтімді экономикалық жағынан қамтамасыз етуі керек.
Кімге шолу жасайды?
UR денсаулық сақтау компаниялары, сондай-ақ ауруханалар, үйдегі денсаулық сақтау ұйымдары және басқа да көптеген денсаулық сақтау ұйымдары арқылы жасалады. Бұл күтім жасалса, бір мезгілде UR ретінде белгілі болғанда немесе күтім аяқталғаннан кейін жасалуы мүмкін, бұл ретроспективті UR деп аталады.
UR жиі, бірақ әрдайым медбикелер жасайды. Әдетте медбикелерде жоғары сапалы күтімді қалай анықтайтын және кіммен және қандай жағдайда оны қолдану керек екенін анықтайтын хаттамалар бар. Ауруханаларда медбикелер және отбасылық дәрігерлік ұйымдар қызметкерлері UR медициналық қызметкерлерімен медициналық сақтандыру компанияларында, сондай-ақ сапаны жақсарту тобымен, әлеуметтік жұмыс тобымен, ағызуды жоспарлау командасымен және науқасқа күтім жасайтын клиникалық қызметкерлермен тығыз байланыста жұмыс жасайды.
Кейде ауруханада ЖД-нің медбикесі де ағуды жоспарлаушы болып табылады. UR және ағызу жоспары бір жұмысқа біріктірілген кезде, бұл іс басқармасы ретінде белгілі.
Кәдеге жарату туралы шолудың мысалы
Sam авариядан кейін түн ортасында жедел жәрдем бөлмесі арқылы ICU-ға қабылданды. Келесі күні таңертең аурухананың ОЖ медбикесі Самтың медициналық жазбасына қарап, барлық медициналық мәселелерін және емделуін атап өтеді.
Ол ICU емдеу үшін ең жақсы орын екеніне көз жеткізу үшін оның хаттамаларына кеңес береді.
Мысалы, Сэм аймақтық жарақат орталығында жарақат алған мамандандырылған ЖКБ-ға көшудің пайдасы болуы мүмкін. Я болмаса, Самның жарақаты соншалықты қатал емес және оның емдеуі ICU-да болуды талап ететін күрделі емес; ол ICU төменгі бөлігінде немесе хирургиялық еденде тиімді және үнемді болуы мүмкін.
Көптеген жағдайларда, ол пациенттерді қызмет көрсетудің дұрыс деңгейінде күтіп отыратындығын, ал Сэм өзі тұратын жерде болуы керек екенін анықтайды. Дегенмен, егер оның хаттамалары басқа қамқорлық деңгейін көрсететін болса, ол мұны Сам дәрігерімен талқылайтын болады.
Кейде дәрігер қосымша мәлімет бере алады, ол Сэмдің қай жерде болуы керектігін анықтай алады. Басқа уақытта, Сэм басқаша жағдайда, мысалы, ICU-ның төменгі бөлігіне немесе аймақтық жарақат орталығының жарақатына арналған медицина орталығына күтім жасайтыны анық. Мұндай жағдайда, мейірбике мейіргері дәрігермен және мейірбике қызметкерімен жұмыс істейді, ол ең жақсы және ең тиімді түрде қамқорлық көрсете алады.
Аурухананың медбикесі Сэм-ның медициналық сақтандыру компаниясымен емделушімен байланысады. РГ-ның медициналық жоспарлары Сэмнің клиникалық нәтижелерін және емдеуін денсаулық сақтау жоспары туралы хаттамамен салыстырады.
Содан кейін ол емделушінің емделушінің емделушінің қабылдауын және емін қабылдауын мақұлдаған және төрт күнді госпитализациялауға рұқсат беретін әсерін тигізеді. Егер ол анық болған жағдайда, ол төрт күннен астам ауруханаға жатқызылуы керек.
Аурухананың ОЖ медбикесі Сэмнің күнделікті жетістіктерімен қатар жүреді. Егер Сэм денсаулық сақтау жоспарының МС-нің медбикесі мақұлдаған төрт күннің алдында босатылуы үшін Сэмдің сау болуына жеткіліксіз болса, ол Сэмнің жағдайы мен емделуіне қатысты жаңартумен денсаулық жоспарының UR мейірбикесіне хабарласады.
Егер аурухана денсаулық сақтау жоспарының УД медбикесі туралы хабардар болса, Сэм күтілген кезде үйіне қайтуға дайын болмайды, денсаулық сақтау жоспары бойынша ОЖ-нің медбикесі оның хаттамаларымен кеңеседі және ауруханаға жатқызу күндерін бекітеді немесе балама күтім баптауын ұсынады. Мысалы, егер Сэм қарқынды физиотерапияға мұқтаж болса, бірақ ауруханаларда жедел медициналық көмек көрсетпейтін басқа медициналық қызметтерді қажет етпесе, денсаулық жоспарының МС-нің медбикесі Самты стационарлық реабилитациялық мекемеге жіберуді ұсынуы мүмкін, онда ол физикалық терапияны және мейірбике күтімін экономикалық тұрғыдан қажет етеді .
Денсаулық сақтау жоспарына шолуды қолдану
Сіздің денсаулығыңыздың жоспары арқылы жасалынған терапевт гемоглобині ауруханада жасалынған, бірақ бірнеше айырмашылықтармен ерекшеленеді. Мысалы, егер ауруханаға жатқызу денсаулықты қорғау жоспарында қабылданбаса, денсаулық сақтау жоспары аурухана заң жобасын жіберген кезде талапты жоққа шығаруы мүмкін. Сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз емделуге ақылы еместігін немесе қажетті жағдайға жеткізілмегеніне сенімді емес.
Айтуынша, сіздің денсаулық жоспарыңыз талапты жоққа шығарған жағдайда сіз және сіздің дәрігеріңіз пайдалана алатын апелляциялық процестер бар.
Көздер:
Құқықтық ақпарат институты, Корнелл заң мектебі, 42 CFR 482.30 Қатысу шарты - Пайдалану шарты. Қолжетімді 6/16/16.