Денсаулық сақтау провайдері дегеніміз не?

Медициналық қызмет көрсету мекемесі - сізге медициналық қызмет көрсететін адам немесе компания. Басқаша айтқанда, сіздің денсаулық сақтау провайдеріңіз сізді ұстанады.

«Денсаулық сақтау ұйымы» термині кейде медициналық сақтандыру жоспарына қатысты дұрыс пайдаланылмайды, бірақ медициналық сақтандыру денсаулық сақтаудан ерекшеленеді.

Денсаулық сақтау провайдерлері кім?

Сіз, ең алдымен, ең танымал болып табылатын медициналық қызмет көрсету мекемесі - Сіздің PCP немесе алғашқы медициналық көмек дәрігеріңіз.

Бірақ, медициналық қызмет көрсетушілердің барлық түрлері бар. Сізге қажет медициналық қызмет көрсетудің кез-келген түрін денсаулық сақтаудың кейбір түрлерімен қамтамасыз етеді.

Міне, медициналық қызмет көрсетушілердің кейбір дәрігерлік емес мысалдары:

Неліктен бұл мәселе

Өзіңіздің қалауыңыз бойынша қандай провайдерлер туралы сіздерге қамқорлық жасауға болатындығыңыздан басқа, сіздің провайдерлеріңізді таңдау қаржылық және сақтандыруға қатысты.

Денсаулық сақтау жоспарларының көпшілігінде провайдер желілері бар . Бұл желілер денсаулық сақтау жоспары мүшелеріне дисконтталған мөлшерде қызмет көрсетуге келіскен және сақтандырушы талап ететін сапа стандарттарына сәйкес келетін провайдерлер тобы. Сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз желі ішіндегі провайдерлерді емес, желідегі провайдерлерді пайдаланғаныңызды көреді.

Шын мәнінде, ЖМО және ЕПО сізге медициналық қызмет көрсететін провайдерден қызмет көрсететін қызметтер үшін төленбейді, бұл желіден тыс жағдайлардан басқа. PPO-лер, сондай-ақ POS денсаулық сақтау жоспарларының аз дәрежеде, әдетте, желілік провайдерлер ұсынған қамқорлық үшін төлейді. Дегенмен, олар сізді желілік провайдерлерден күтім жасау үшін желіден тыс провайдерді пайдаланған кезде сізді жоғары деңгейде сақтандыру немесе сақтандыру төлемін алу арқылы ынталандырады.

Егер сіз өзіңіздің дəрігеріңізді немесе басқа медициналық қызмет көрсетуді ұнататын болсаңыз, бірақ сіздің денсаулық сақтау жоспарыңызбен желіде болмаса, сізде опциялар бар. Келесі ашық тіркеу кезінде сіз өз желісінде қамтылған денсаулық сақтау жоспарына ауыса аласыз.

Сондай-ақ, сіз денсаулық сақтау жоспарына сіздің желіден тыс желілік жеткізушіңізден күтім жасауды сұрап, оны желідегі күтім ретінде қарастыруға шақыра аласыз. Денсаулық сақтау жоспарыңыз осы провайдер басқаратын немесе басқаратын күрделі емдеу режимінің ортасында болсаңыз, мұны істеуге дайын болуы мүмкін.

Жоспарыңыздың арқасында жоспарыңыздың көрсетілуі мүмкін тағы бір себеп - сіздің провайдеріңіз желі ішіндегі провайдерден неғұрлым тиімді таңдау. Мысалы, осы хирургтың желілік хирургқа қарағанда, кейінгі операциядан кейінгі асқынулардың айтарлықтай төмен қарқынын көрсететін сапалы деректер бар ма?

Сіз бұл хирургдың сирек және күрделі процедураны орындауда айтарлықтай тәжірибелі екенін көрсете аласыз ба? Егер желі ішіндегі хирург сізге тек 6 рет қажет болса, бірақ сіздің желілік хирург онжылдықта аптасына екі рет жасаған болса, сіздің сақтандырушыңызды дәлелдеуге мүмкіндік бар.

Денсаулық сақтау жоспарыңызды осы желіден тыс өнім берушіні пайдалану ұзақ мерзімді перспективада ақша үнемдеуі мүмкін болса, сіз сіздің апелляцияңызды ұтып алуыңыз мүмкін.

Провайдерлердің кең ассортиментін түсіну сізді күтпеген борыштық шоттарды болдырмауға көмектеседі

Таңғажайып баланс шоттары пациент желілік мекемеде емделсе, бірақ емдеу немесе қызметтерді желіден тыс провайдерден алады.

Мысалы, сіздің денсаулық жоспарыңыздың желісіндегі ауруханада тізе хирургиясы болуы мүмкін және кейінірек аурухана қолданатын ұзақ мерзімді медициналық жабдықтың жеткізушісі сіздің сақтандыру жоспарымен келісілмегенін білесіз.

Сонымен, Сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздың желі ішіндегі қалтасынан ең жоғары деңгейге жетуден басқа, сіз тізе бөренелер мен креслоларға, гидзерлерге немесе мүгедектерге арналған креслолар үшін ақы төлеуден аулақ болуыңыз мүмкін. хирургия.

Медициналық көмек көрсететін провайдерлердің саны туралы көбірек білсеңіз, соғұрлым жақсы дайындалған боларсыз, кем дегенде апаттық жағдайларда. Кейбір мемлекеттер пациенттердің белгілі бір мекемедегі жабдықтаушылары келісімшарт жасайтын сақтандыру желілерінің бөлігі болып табылмайтын жағдайларда, баланстық есеп-қисаптың әсер етуін шектейтін заңдарды қабылдады.

Бірақ тұтастай алғанда, сіз бұрыннан көп сұрақтар қойсаңыз, соғұрлым жақсы болады. Тұрақты медициналық жабдықтарды жеткізу, радиологтар мен лабораториялар сияқты сізді тікелей немесе жанама түрде емдеуге болатын кез келген провайдерлердің сақтандыру жүйесінің қатысуын сұраңыз. Әрбір жағдайда желілік провайдер нұсқасы бар болса, ауруханаға немесе емханадан сұраңыз және «провайдер» сіздің қамқорлықты қадағалайтын дәрігерден тыс жүретінін есте ұстай отырып, желілік провайдерлерді пайдалануға ниетіңізді білдіріңіз.

> Көздер:

> Хоадли, Джек; Ahn, Sandy; Люсия, Кевин. Роберт Вуд Джонсон Қоры және денсаулық сақтауды реформалау орталығы (Джорджтаун университетінің денсаулық сақтау институты) Баланстық есеп-қисап: Мемлекеттер күтпеген шығындардан тұтынушыларды қалай қорғайды? 2015 жылғы маусым.

> Мемлекеттік денсаулық сақтау саясаты жөніндегі ұлттық академия, 2016 жылы өткізілген, күтпеген төлемдер туралы заңнама.