Медициналық сақтандырудан бас тарту сіздің медициналық сақтандыру компаниясымен бір нәрсені төлеуден бас тартқан кезде болады.
Сондай-ақ, шағымдан бас тарту ретінде белгілі, сіздің сақтандырушы емделуден, тесттен немесе рәсімнен кейін ақы төлеуден бас тартуы мүмкін, немесе денсаулық сақтау қызметін алғанға дейін алдын ала авторландыруды іздегенде.
Неліктен денсаулық сақтандырушылар мәселені бас тартады?
Денсаулық сақтау жоспары медициналық қызмет үшін ақы төлеуден бас тартуы мүмкін.
Кейбір себептер қарапайым және салыстырмалы түрде жеңілдетілген, кейбіреулерін шешу қиын.
Медициналық сақтандырудан бас тартудың жалпы себептері мыналарды қамтиды:
- Құжаттармен жұмыс жасау. Мысалы, сіздің дәрігерлік офисіңіз Джон Джи Хьюстің жұртшылықына шағым түсірді, бірақ сіз сақтандырушыңызды Джон О.
- Сақтандырушы сұралған қызмет медициналық қажеттілік жоқ деп санайды. Бұған екі себеп бар:
- Сізге шынымен де сұралған қызмет қажет емес.
- Сізге қызмет керек, бірақ денсаулық сақтауды сақтандырушыңызға сендірмедік. Мүмкін сіз неге сізден сұралған қызметке қажет екендігі туралы қосымша ақпарат беруіңіз керек.
- Сақтандырушы сізден басқаша, әдетте қымбат емес, опцияны бірінші кезекте көргіңіз келеді. Бұл жағдайда ең арзан опцияны бірінші рет қолданып жатсаңыз, ол жұмыс істемесе, сұралған қызмет бірнеше рет бекітіледі.
- Сұралған қызмет - жабық пайда. Бұл косметикалық хирургия немесе FDA мақұлдамаған емдеу сияқты заттар үшін ортақ.
- Сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз қызмет көрсетушіні осы медициналық мекеме ұсынған жағдайда ғана бекітпейді, бірақ егер сіз басқа провайдерді пайдалансаңыз, қызметті бекітеді. Бұл жағдайда басқа медициналық қызмет көрсетушіні таңдасаңыз, қызмет бекітілуі мүмкін. Сонымен қатар, сақтандыру компаниясына сіздің таңдаған провайдеріңіз бұл қызметті ұсына алатын жалғыз өнім беруші екендігіне сендіруге болады.
- Шағыммен немесе алдын ала авторландыру сұрауымен қамтамасыз етілген ақпарат жеткіліксіз. Мысалы, сіз өзіңіздің МРК-ті сұрадыңыз, бірақ сіздің дәрігерлік кеңсеңізде аяқтың дұрыс емес екендігі туралы ешқандай ақпарат жіберілмеді.
- Сіз ережелерді ұстанбадыңыз. Айтыңызшы, сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз арнайы апаттық емес сынаққа алдын ала авторизациядан өтуді талап етеді . Сіздің сақтандырушыңыздан алдын-ала авторландырусыз тестілеу бар. Сіздің сақтандырушы денсаулық сақтау жоспарының ережелеріне сәйкес келмегендіктен, шынымен де қажет болған жағдайда да, бұл сынақ үшін төлемді қабылдамауға құқылы.
Бас тарту туралы не істеу керек
Сіздің денсаулығыңыздың жоспары алған қызметіңізге қатысты талапты жоққа шығарады ма, әлде алдын ала авторизация сұрауын жоққа шығарады ма, жоқ па, бұл бас тартады. Алдын ала авторизациядан бас тартсаңыз, сіз емделуді, тестілеуді немесе процедураны алуға тыйым салынған деп ойлайсыз. Тағы ойлан.
Қабылдамау, бұл нақты медициналық қызмет көрсетуге рұқсатыңыз жоқ дегенді білдірмейді. Мұның орнына, бұл тек сіздің сақтандырушы үшін төлеуге емес екенін білдіреді. Егер сіз өзіңіздің ақшаңызды төлеуге дайын болсаңыз, онда қалтадан тыс уақытты кешіктірусіз медициналық қызмет көрсете аласыз.
Егер қалтаңызды төлеуге мүмкіндігіңіз болмаса, не болмаса, сізден бас тартуға себеп болатынын білу үшін бас тарту себебін қарастырғыңыз келуі мүмкін.
Бұл процесс бас тартуға шақыру деп аталады.
Барлық денсаулық сақтау жоспарларында бас тартудың шағымданады. Бұл процесс сіздің шағымыңыз немесе алдын ала авторлау сұрауынан бас тартылғандығы туралы хабарлағаныңызда алынған ақпаратта көрсетіледі. Денсаулық сақтау жоспарыңыздың апелляциялық процесін мұқият қадағалаңыз. Сіз қабылдаған әр қадамыңыз туралы жақсы жазбаларыңызды, оны алған кезде және сіз телефонмен сөйлескен кезде кіммен сөйлескеніңізді сақтаңыз.
Егер сіз өзіңіздің денсаулық сақтау жоспарыңызда жұмыс істей отырып, мәселені шеше алмасаңыз, сіз бас тартудың сыртқы шолуын сұрай аласыз. Бұл үкімет органы немесе басқа да бейтарап үшінші тарап сіздің шағымыңызды қабылдамайды.