Институционалдық провайдерлер үшін бірыңғай төлем нысаны
UB-04 бірыңғай биллинг нысаны - бұл ақысыз стандартты шағым беру формуласы үшін институционалдық провайдерлер пайдаланатын стандартты формаға арналған қызыл сия. Дегенмен, ол Medicare және Medicaid (CMS) орталықтарымен әзірленген болса да, ол барлық сақтандыру тасымалдаушылары қолданатын стандартты нысанға айналды.
Ұлттық бірыңғай төлемдер комитеті және Американдық ауруханалар қауымдастығы ресми UB-04 электронды деректер жиынтығының техникалық сипаттамаларын әзірлейді және өзгертеді.
Олар UB-04 нұсқаулығын жариялайды.
UB-04-ні қолданып кім биле алады?
Кез-келген институционалдық провайдер UB-04-ден медициналық шағымдарды беру үшін пайдалана алады.
- Қоғамдық психикалық денсаулық орталығы
- Кешенді амбулаториялық-сауықтыру орталығы
- Клиникалық қол жетімділік ауруханасы
- Соңғы сатыдағы бүйрек ауруы
- Федералдық деңгейдегі сауықтыру орталығы
- Histocompatibility зертханасы
- Үйдегі денсаулық сақтау агенттігі
- Хоспис
- Аурухана
- Үнді денсаулық сақтау мекемесі
- Органдарды сатып алуды ұйымдастыру
- Амбулаторлық физиотерапия қызметі
- Кәсіптік терапия қызметі
- Сөйлеу патологиясы қызметтері
- Діни медициналық емес медициналық мекеме
- Ауылдық емхана
- Білікті мейірбике ісі
UB-04 дайындау үшін кеңестер
Пішінді толығымен толтыру үшін мына элементтерді тексеріңіз:
- Әрбір сақтандыру төлеушімен қандай деректер қажет екенін анықтау үшін тексеріңіз.
- Барлық деректердің дұрыс өрістерде дұрыс және дұрыс енгізілгеніне көз жеткізіңіз.
- Амбулаторлық және амбулаторлық қызметтер бойынша нұсқаулардың көбісі бірдей. Арнайы мәліметтер үшін Бірыңғай Төлем Жиынсын қараңыз.
- Сақтандыру ақпаратын, оның ішінде науқастың атын сақтандыру картасында көрсетілгендей енгізіңіз.
- Қажет болған жағдайда модификаторларды қолданып дұрыс диагноз кодтарын (ICD-9 немесе ICD -10 ) және процедуралық кодтарды (CPT / HCPCS) пайдаланыңыз.
- Қызмет көрсету орнының орналасқан жері үшін ғана физикалық мекенжайды пайдаланыңыз.
- Көрсетілген жерде NPI ақпаратын қосуды ұмытпаңыз.
Толығырақ ақпаратты www.cms.gov немесе www.nubc.org сайтынан табуға болады
UB-04 алаңдары
UB-04 форма локаторлары немесе «FL» деп аталатын 81 өріс немесе сызықтар бар. Әрбір пішін локаторы ерекше мақсатқа ие.
- Пішім локаторы 1 Төлем провайдерінің аты, көше мекенжайы, қала, мемлекет, zip, телефон, факс және елдің коды
- Пішім локаторы 2 Төлем провайдерінің төлемі - атаудан, мекен-жайдан, қаладан, мемлекеттен, zip-дан және идентификатордан
- Пішім локаторы 3 Науқастың бақылау нөмірі және мекеме үшін медициналық тіркеу нөмірі
- Төлем түрі (TOB) Бұл Ұлттық Бірыңғай Төлемді Комитеттің нұсқауларына сәйкес нөлден басталатын төрт таңбалы код.
- Формуляр локаторы 5 Мекеменің федералдық салық нөмірі
- Формуляр локаторы 6 MMDDYY пішіміндегі шағым бойынша қамтылған қызметтің мерзімі мен мерзімі туралы мәлімдеме.
- Пішім локаторы 7 Қолданылмайды
- Пішін іздеу орны 8 Last, First, MI форматындағы емделуші аты
- Пішім локаторы 9 Пациенттің көше мекенжайы, қала, мемлекет, zip және елдің коды
- Пішім локаторы MMDDCCYY пішіміндегі 10 пациенттің туған күні
- Пішім локаторы 11 Науқас жынысы - M, F немесе U
- Пішім локаторы 12 MMDDCCYY форматында қабылдау күні
- Пішім локаторы 13 сағат 00-ден 23-ге дейін 00-ден бастап екі таңбалы кодты пайдаланатын қабылдау сағаттары
- Пішім локаторы 14 Сапар түрі: апатты жағдайға арналған 1, жедел үшін 2, электив үшін 3, төраға үшін 4, жарақат үшін 5, ақпарат жоқ.
- Пішім локаторы 15 Шығу нүктесі (қабылдау көзі)
- Пішім локаторы 16 Шығару сағаты сызық 13 сияқты пішімде.
- Нысанды іздеу құралы 17 NUBC нұсқаулығындағы екі таңбалы кодты пайдаланып ағызу күйі.
- Пішім локаторы 18-28 NUBC нұсқаулығынан 11 таңбаға дейін екі таңбалы кодты пайдаланатын жағдай кодтары.
- Пішім локаторы 29 Апаттық жағдай (егер қолданылса) екі таңбалы мемлекет коды
- Формуланы іздеу 30 Қолданылмайды
- 31-34 пішінді локаторы Кодтар үшін NUBC нұсқаулығын пайдаланатын кодтар мен күндер
- Пішім локаторы 35-36 Мазмұны спамды кодтары мен күндер MMDDYY форматында
- Пішім локаторы 37 Қолданылмайды
- Жауапты тарап атауы мен мекен-жайы
- Пішім локаторы 39-41 NUBC нұсқаулығынан арнайы мән-жайларға арналған құндылық коды және сомалары
- NUBC нұсқаулығынан табыс коды
- Форма локаторы 43 Табыс коды сипаттамасы, тергеу құрылғысын босату (IDE) нөмірі немесе Medicaid есірткіні азайту NDC (ұлттық есірткі тұтыну коды)
- 44 HCPCS нысаны (Healthcare жалпы процедураларын кодтау жүйесі), орналастыру нормалары, HIPPS (денсаулықты сақтандыруды болжамды төлем жүйесі) тарифтер кодтары
- Қызмет көрсету мерзімі
- 46 Қызметтік модульдер
- Пішін локаторы 47 Жалпы төлемдер
- Пішім локаторы 48 Жабылмаған төлемдер
- Page_of_ және Жасау күні
- Төлеушінің сәйкестендіргіші (a) Бастапқы, (b) Қосымша, және (c) Үштік
- Денсаулық сақтау жоспары ID (a) Бастапқы, (b) Қосымша, және (c) Үштік
- Ақпаратты босату (a) Бастапқы, (b) Қосымша, және (c) Үшінші
- Артықшылықты тағайындау (a) Бастапқы, (b) Қосымша, және (c) Үштік
- Алдын ала төлемдер (a) Бастапқы, (b) Қосымша, және (c) Үштік емес
- Форма локаторы 55 (a) Негізгі, (b) Қосымша, және (c) Үштік емес
- Төлем провайдерінің ұлттық провайдер идентификаторы (NPI)
- Басқа провайдер ID (a) Негізгі, (b) Қосымша, және (c) Үшінші
- Сақтандырылушының атауы (а) Бастапқы, (b) Қосымша, және (c) Үшінші
- Пациенттің локаторы 59 Науқастың қарым-қатынасы (а) Бастапқы, (б) Қосымша, және (c) Үштік
- Сақтандырушының бірегей идентификаторы (a) Бастапқы, (b) Қосымша, және (c) Үшінші
- Сақтандыру топтарының атауы (а) Бастапқы, (б) Қосымша, және (с) Үштік
- Сақтандыру топтарының саны (а) Бастапқы, (б) Екінші, және (с) Үштік емес
- Формуляр локаторы 63 Қызметке рұқсат беру коды (a) Бастапқы, (b) Қосымша, және (c) Үштік
- Құжаттың локаторы 64 Ішкі бақылау нөмірі деп аталатын құжаттың бақылау нөмірі (a) Бастапқы, (b) Қосымша, және (c) Үштік
- Сақтандырушының жұмыс берушінің атауы (a) Бастапқы, (б) Қосымша, және (c) Үштік
- Диагностикалық кодтар (ICD)
- Қалыптастырушы диагностика коды, басқа диагноз және қабылдау кезінде (POA) индикаторлар
- Пішім локаторы 68 Қолданылмайды
- Диагностика кодын енгізу
- Пішім локаторы 70 Келу кодтары үшін науқастың себептері
- Төлем жүйесі (PPS) коды 71
- Пішін локаторы 72 Жарақаттану коды мен POA индикаторының сыртқы себебі
- Пішім локаторы 73 Қолданылмайды
- 74 Басқа рәсімнің коды мен күні
- Пішім локаторы 75 Қолданылмайды
- Пішім локаторы 76 Провайдерге NPI, идентификатор, іріктеуіштер, соңғы және соңғы аты
- НПИ, идентификатор, іріктеуіштер, және соңғы және соңғы аты
- Басқа провайдер NPI, идентификаторы, біліктілігі және соңғы және соңғы аты
- Басқа провайдер NPI, идентификаторы, іріктеуіштері және соңғы және соңғы аты
- Ескертпелер
- Таксономия коды мен біліктілігі