Кейде сіз жеңіп, денсаулық сақтау жоспарыңыз сіздің немесе Сіздің шағымыңыздың бір бөлігін төлеуге тиіс
Медициналық қызметті пайдаланған кезде медициналық сақтандыруға қатысты шағымдан бас тартуыңызға болады. Бақытымызға орай, жолдар шағымдардан бас тарту туралы дау-дамайларға, соның ішінде көптеген мемлекеттерде үкіметтен көмек алуға мүмкіндік береді.
Әдетте сіздің бас тартуыңызбен күресуге тұрарлық. Кейде сіздің сақтандырушы апелляцияға қатысты шығындарды болдырмау туралы шағымыңызды өтейді және төлейді.
Кейде сіздің наразылықтарыңыз сақтандырушының жасаған қатесін анықтап, кері қайтарады. Және жиі екеуінің үйлесімі кем дегенде ішінара төлемге әкеледі.
Алдын алу
Шағым проблемасын болдырмаудың ең жақсы тәсілі - бірінші кезекте даудан аулақ болу.
Бұл сіздің бөлігіңізді аздап жұмсайды: Сіз өзіңіздің саясатын оқып, не қамтитындығын түсінуіңіз керек және емделместен бұрын қамтылмайды. Сіздің сақтандырушыңыздың алдын-ала мақұлдауын талап ететін рәсімдер мен емдеулерге ерекше назар аударыңыз. Егер алдын-ала мақұлдауды ала алмасаңыз, онда қамқорлық жасалмауы мүмкін.
Сіздің саясатыңызда қамтылған нәрселер туралы дәрігерге ескерту жасаңыз және алдын-ала мақұлдау қажет болғанда ол білетініне көз жеткізіңіз. Сіздің дәрігеріңіз пациенттермен және медициналық сақтандыру компанияларымен жұмыс істейді, сондықтан сіз өзіңіздің медициналық жоспарыңызбен таныс болғандықтан, ол сіздің медициналық тарихыңызбен таныс болатынына сенімді болмайсыз.
Егер Сіз PPO немесе HMO-ға тіркелген болсаңыз, денсаулық сақтау жоспарыңыздың желілік провайдерлерді пайдалану туралы саясатын түсінгеніңізге көз жеткізіңіз.
Егер сіз HMO-де болсаңыз, желіде қол жетімді емес қандай да бір іс рәсімін қажет етпесеңіз, HMO желісінен тыс денсаулыққа байланысты қызметтерге қатысты болмайды. Осындай қызметтер үшін ХМО- дан алдын ала мақұлдау қажет. Сонымен қатар, сіздің БПО-ға қатысты, сіз, ең алдымен, желіден шығып кете аласыз, бірақ сізде елеулі шығыстарыңыз бар .
Егер Сіздің саясатыңызда түсінбейтін нәрсе болса, денсаулық сақтау жоспарыңыздың тұтынушыларға қызмет көрсету желісіне қоңырау шалыңыз және түсініктеме беруді сұраңыз.
Сіз шағым жібергеннен кейін немесе емдеудің алдын-ала мақұлдануын сұрағаннан кейін, барлық жазбаларды - провайдер шоттарын, сақтандырушыдан пайда туралы түсініктемелерді және барлық басқа хат-хабарларды - сондықтан қажет болған жағдайда оларды бір көзқараспен қарап шығуға болады.
Егер сіздің шағымыңыз қабылданбаса
Құжаттар файлын қарап шығуды бастаңыз. Содан кейін денсаулық сақтау жоспарыңыздың тұтынушыларға қызмет көрсету желісіне қоңырау шалыңыз. Көп жағдайда қате бас тарту осы деңгейде анықталуы мүмкін. Барлық телефон сөйлесулерінде, соның ішінде қоңыраудың күні мен уақытын, сөйлескен адамдарыңыздың атауларын және талқыланған мәселелерді ескеріңіз.
Ресми шағымдар
Клиенттерге қызмет көрсету өкілімен сөйлескенде жұмыс істемейді, ресми жазбаша шағымдану қажет болуы мүмкін.
Сіздің сақтандыру полисі сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздың файлды талап ететін құжаттарды көрсететін болады. Сіз өзіңіздің ақшаңыздың көшірмелерін, денсаулық сақтау провайдеріңіздің атын, мекен-жайын және телефон нөмірін, сондай-ақ сіздің емделуіңіз не қажет болатындығы туралы дәрігердің мәлімдемесін қоса, жазбаша түрде көп ақпарат ұсынуға болады.
Көптеген денсаулық сақтау жоспарлары апелляциялық процесте бірнеше қадамдарға ие. Егер сіздің бастапқы шағымыңыздан бас тартылса, сізде қосымша шағымдар болады. Барлық шағым беру процесін сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздан алған пайда кітапшасында көрсетуге болады.
Тәуелсіз шолулар
Көптеген мемлекеттерде мемлекеттік сақтандыру жөніндегі комиссарының кеңсесінен өз дауыңызды тәуелсіз түрде тексеруді сұрай аласыз. Бұл қадам алдымен өзіңіздің денсаулық жоспарыңыздың ішкі апелляция процесін өткізгеннен кейін қабылданады.
Тәуелсіз шолулар туралы білу үшін денсаулық сақтау жоспарының пайда кітапшасын (кейде «қамту туралы дәлелдеме» деп аталады) тексеріңіз, ол кейбір елдерде денсаулық сақтау жоспарының мүшелеріне денсаулық сақтау жоспарынан тыс апелляциялық нұсқалар туралы хабарлауға міндетті.
Тағы бір маңызды ресурс сіздің мемлекетің сақтандыру бөлімшесі немесе агенттігі.
Төрелік
Кейбір денсаулық сақтау жоспарлары арбитражды ұсынады, онда тәуелсіз үшінші тарап дауды қарайды және нәтиже ұсынады. Арбитрдің шешімі міндетті түрде мемлекет пен денсаулық сақтау жоспарына байланысты.
Егер арбитраж жұмыс беруші ұсынған денсаулық сақтау жоспары бойынша ұсынылса, Федералдық заңда сіз оны пайдалану үшін сізден ақы алынбайды дейді.
Ұйымдастырылған және тұрақты болыңыз
Сізде қаншалықты көп ақпарат болса, соғұрлым сіздің шағымданудан бас тартуыңыз мүмкін. Төмендегілерді орындау арқылы қағаз жолын жасаңыз:
- Сіздің медициналық сақтандыру полисі
- денсаулық сақтау жоспарынан бас тарту хаттарының көшірмелері
- сіз және сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз арасындағы кез-келген хат алмасу көшірмесі немесе сіздің денсаулық сақтау провайдеріңіз (дәрігер, аурухана немесе зертхана сияқты) және сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз
- денсаулық сақтау жоспарымен сөйлесулер туралы толық мәлімет
- мемлекеттік сақтандыру бөлімімен хат алмасу көшірмелері
Егер сіз жұмыс берушіңіз арқылы медициналық сақтандыруды алсаңыз, сіз өзіңіздің денсаулығыңыздың жоспары бойынша қандай да болмасын левередж болуы мүмкін сіздің компанияңыздың төлемдер менеджерімен шағымдарыңыз туралы жағдайды талқылауыңыз керек.
Көбірек ақпарат
Kaiser Family Foundation әр мемлекеттің сыртқы шолу процесін сипаттайды.
Сіз сондай-ақ мемлекеттік медициналық сақтандыру бөлімінен көбірек ақпарат ала аласыз.
Бұл мақаланы Бэнд штатында негізделген еркін жазушы Дэвид Фишер бірлесіп жазды және редакциялаумен қатар, бірнеше елде қаржылық кеңесші болып жұмыс істеді және сақтандыру лицензиясы болды.