Денсаулық сақтау ұйымына қосылғанда не күте аласыз
HMO деген не екенін және олардың қалай жұмыс істейтінін түсіну ашық тіркеу кезінде денсаулық сақтау жоспарын таңдаған кезде, сондай-ақ, сіз тіркеліп болғаннан кейін HMO-ды қолданғанда өте маңызды болып табылады.
HMO дегеніміз не?
HMO денсаулық сақтауды ұйымдастыруды , басқарылатын медициналық сақтандыру түрін білдіреді. Атауынан көрініп тұрғандай, ХМО-ның негізгі мақсаттарының бірі оның мүшелерін сау ұстау болып табылады. Сіздің HMO-ң аздаған ақшаны алдын-ала алдын-ала ауруды алдын-ала емдеуге көп қаржы жұмсауға тура келеді.
Егер созылмалы күйде болсаңыз, сіздің HMO сізді мүмкіндігінше сау болу үшін бұл жағдайды басқаруға тырысады.
2016 жылғы жағдай бойынша 92 миллионнан астам американдықтар ХМО-да қамтылды. Жұмыс берушінің демеушілік және жеке нарықтағы жоспарлары, сондай-ақ Medicare Advantage HMOs және Medicaid адамдарында ХМО-ға қамқорлық жасалды.
Бұл қалай жұмыс істейді?
1. Сізде алғашқы медициналық көмекке ие болу керек.
Сіздің емдеуші дәрігер , әдетте отбасылық тәжірибе дәрігері, терапевт немесе педиатр, сіздің негізгі дәрігеріңіз болады және барлық қамқорлықты үйлестіреді. Сіздің емдеуші дәрігермен қарым-қатынасыңыз ХМО-да өте маңызды. Өзіңізбен ыңғайлы болғаныңызды немесе қосқышты орнатқаныңызды тексеріңіз. Сіз өзіңіздің алғашқы медициналық көмек көрсету дәрігеріңізді HMO желісінде болғанда таңдауға құқыңыз бар. Егер сіз өзіңізді таңдамасаңыз, сіздің сақтандырушы сізді біреуіне тапсырады.
2. Сіздің емдеуші дәрігер кез-келген арнайы емдеуге баруға тиіс.
Сіздің алғашқы медициналық көмек дәрігеріңіз басқа қамқорлық түрлеріне мұқтаждығыңыздың бар-жоғын анықтайтын болады және сіз оны алу үшін жолдама беруіңіз керек. Мысалдар физиотерапияны алған немесе мүгедектер арбасына арналған медициналық жабдықты сатып алған маман болып табылады. Өтініш беру қажет емделуді, емтихандарды және мамандандырылған медициналық көмекті медициналық түрде қажет етеді.
Жолдамасыз, сізде осы қызметтерге рұқсат жоқ және HMO олар үшін төлем жасамайды.
Бұл жүйенің артықшылығы, пациенттерге қажетсіз қызметтерді азайтады. Алайда, кемшіліктер әр пациенттің бірнеше провайдерлерді (алғашқы медициналық-санитариялық дәрігермен қатар, маман) көруі және әр сапарға төленетін ақшаны немесе басқа шығындарды төлеуі керек.
3. Сіз желілік провайдерлерді пайдалануыңыз керек.
Әрбір ХМО-да провайдерлер желісінде орналасқан медициналық қызмет көрсетушілердің тізімі бар. Бұл жеткізушілер медициналық қызмет көрсетудің кең спектрін, соның ішінде дәрігерлер, мамандар, дәріханалар, ауруханалар, зертханалар, рентген аппараттары және логопедтерді қамтиды. Егер сіз желіден тысқары қамқорлық жасасаңыз, HMO бұл үшін ақы алмайды; сіз бүкіл шотты өзіңіз төлейсіз .
Кездейсоқ түрде желіден тыс күтім жасау HMO болған кезде өте қымбат қате болуы мүмкін. Рецепттерді желілік дәріханада толтырыңыз немесе қан сынақтарын дұрыс емес зертхана арқылы орындаңыз және жүздеген, тіпті мың долларға арналған шотпен тығыз байланыста болыңыз.
HMO-мен қай желілерде қандай провайдерлер бар екенін білу сіздің жауапкершілігіңіз. Бұл Kaiser Permanente сияқты HMO-мен өте күрделі емес, онда желілік провайдерлер бір ғимаратта орналасқан және Kaiser пациенттерінен басқа ешкім көрмейді.
Бірақ егер сізде Біріккен Денсаулық сақтау, Aetna немесе WellPoint секілді сақтандырушымен ХМО болса, оның желілік провайдерлері әрдайым бір жерде болмайды және ХМО мүшелері болып табылмайтын науқастарды жиі көре алмайды. Дәрігерлік кабинеттен зертхана залы төмен болғандықтан, бұл лаборатория HMO-мен бірге желіде болғандықтан, сіз оны қабылдай алмайсыз. Тексеру керек.
Желіде қалу талабына сай үш ерекшелік бар:
- Төтенше жағдайлар.
- HMO-да сізге қажетті мамандық бойынша қызмет көрсету үшін желілік провайдер жоқ. Бұл сирек кездеседі. Бірақ, егер бұл сіздікінде болса, HMO-мен желіден тыс мамандандырылған күтімді алдын-ала реттеңіз - HMO- ді циклде ұстаңыз.
- Сіз ХМО-ға мүше бола отырып, сіз күрделі емдеу курсының ортасында тұрсыз және сіздің маманыңыз ЖМО құрамына кірмейді. ХМО-ның басым бөлігі емдеу курсын емдеуші дәрігеріңізбен әр-түрлі жағдайда аяқтауға бола ма, жоқ па, соны шешеді.
4. ЖМО-дағы шығындарды бөлу бойынша талаптар әдетте төмен.
ХМО- мен шығындарды азайту , шегеру , теңгерімдік және бірлескен сақтандыру сияқты ең аз мөлшерде сақталады. Кейбір жұмыс берушілердің демеушілік ХМО-лары кез-келген шегерілетін (немесе ең төменгі шегерілетін) талап етпейді және кейбір қызметтерге тек шағын төленуді талап етеді. Олардың арзан және төмен сыйақыларына байланысты ХМО медициналық сақтандырудың ең үнемді нұсқаларының бірі болып саналады.
Дегенмен, АҚШ тұрғындарының шамамен 7 пайызы 2016 жылы қамтуды алған жекеменшік медициналық сақтандыру нарығында ХМО-ға қарағанда әлдеқайда жоғары эквивалент және шығындардан тыс шығыстар бар. Кейбір мемлекеттерде жеке нарықтағы жалғыз жоспарлар ХМО болып табылады, олар бірнеше мың долларға дейін жетеді. Көптеген штаттарда желінің түрлері бойынша ( HMO, PPO, EPO немесе POS ) жекелеген нарықта жұмыс берушілердің демеушілік нарығына қарағанда, желінің дизайны бойынша таңдауы бұрынғыдан да сенімді бола алмайтын таңдау болмайды.
ХМО және басқа да медициналық сақтандыру түрлері
Басқарылатын медициналық көмектің барлық түрлеріне (АҚШ-та іс жүзінде барлық жеке қамтуды қамтитын) кейбір жалпы белгілері бар. Мәселен, медициналық көмектің басқарылатын медициналық жоспары медицинада қажет еместігі үшін төленбейді, және барлық басқарылатын күтім жоспарларына медицинада қандай қамқорлық қажет екендігін анықтауға көмектесетін механизмдер бар және қандай қамқорлық жоқ.
PPO, EPOs және POS жоспарлары сияқты басқарылатын күтім жоспарлары бірнеше жолмен HMO-лерден ерекшеленеді. Кейбіреулер желі ішіндегі күтім үшін ақы төлейді, ал кейбіреулері (олар шынымен төтенше жағдай болса) қажет емес. Олардың кейбіреулері шығындарды төмендету бойынша төмен талаптарға ие, ал кейбіреулері айтарлықтай шамадан тыс шығынға ұшырайды және айтарлықтай ақша талап етеді. Кейбіреулер бастапқы медициналық көмекке мұқтаж дәрігерді талап етеді, ал басқалары жоқ.
HMO, PPO, EPO және POS- сауықтыру жоспары түрлері арасындағы айырмашылықтар туралы көбірек біле аласыз .
> Көздер:
> Kaiser Family Foundation. Жалпы халықтың денсаулығын сақтандыру. 2016.
> K aiser Family Foundation. ХМО-ның жалпы саны. 2016 жылғы қаңтар.