Талап қоюдан бас тарту және медициналық қажеттілікті құжаттау
Медициналық қызметтің қаржылық жетістіктері үшін медициналық қажеттіліктерге қойылатын талаптар өте маңызды. « Медициналық қажеттілік » термині денсаулық сақтау реформасы дәуірінде үлкен көңіл бөлді. Бұл маңызды сөздің мағынасы мен қолданылуы туралы бір агенттік немесе басқарушы орган жоқ болса да, стандартты және қабылданған мағынасы бар;
Медициналық анықтамалар мен ауруды немесе жарақатты диагностикалауға және / немесе емдеуге арналған медициналық көмек көрсету стандарттарына негізделген қажетті және сәйкес келетін қызметтерге, емделуге, заттарға немесе тиісті іс-әрекеттерге қатысты; науқастың денсаулығын жақсартатын емделулер, қызметтер немесе іс-әрекеттер, не болмауы науқасқа зиян тигізуі мүмкін.
Медициналық қажеттілікті анықтау
Әрбір төлеуші жоғарыда аталған стандартты анықтамаға негізделген медициналық қажеттіліктерге қатысты өзінің жеке анықтамасына ие болуы мүмкін. Бұл төлеушілер пациентке медициналық қызмет көрсету үшін провайдерді қаржыландыратын немесе қайтаратын кез келген ұйым болып табылады; сақтандыру тасымалдаушылары, үшінші тарап төлеушілер немесе кәсіподақ немесе жұмыс беруші сияқты медициналық демеушілер. Науқастың сақтандыру тасымалдаушысының немесе басқа төлеушінің анықтамасының мәліметтерін білу жауапкершілігі және жеке сақтандыру компаниясымен немесе төлеушімен шарттың ерекшеліктерін білу үшін сақтандыруды қабылдайтын әрбір жеткізушінің жауапкершілігі.
Медициналық қажеттілік «дәлелдеуге негізделген клиникалық стандарттарға» негізделген. Бұл симптомдар жиынтығы немесе басқа диагностикалық нәтижелерге негізделген емдеу курсын қолдайтын дәлелдемелер бар екенін білдіреді. Дәлелдемелерге негізделген медициналық-санитарлық көмек стандарттары әр диагностикалық процедура, әрбір медициналық немесе психиатриялық процедура, әрбір терапия және олардың кез-келген ұзақтығы мен саны үшін стандарттар жиынтығына ие.
Медициналық қажеттілікті құжаттау
Дәрігерге төлеушінің медициналық тексерушілеріне диагноздың, тесттердің немесе емдеудің немесе терапияның қажеттілігін анықтауға қажетті жеткілікті мәліметтер беру үшін жазбалар мен түсініктемелерде мұқият болу керек. Медициналық транскрипция және медициналық жазбалар тобы дұрыс ақпараттың барлық уақытта уақтылы берілуін қамтамасыз ету үшін олардың назарына бірдей назар аудару керек. Барлық осы тұлғалар көрсетілетін қызметтер үшін тез және дәл төлемді қамтамасыз ету үшін төлеушімен бірге жұмыс істейді.
Төтенше жағдайлар сияқты медициналық қажеттілік анық болған жағдайлар болады. Науқас жедел жәрдем бригадасына кеудедегі ауырсыну, тыныс алудың жетіспеушілігі және сананың жоғалуы арқылы келген кезде, сақтандыру агентінің есебіне ақы төленетінін анықтау үшін ешкім тоқтамайды, себебі бұл жағдайда қалыпты және әдеттегі емдеу курсы симптомдарды жеңілдету үшін және осы белгілердің себебін анықтау үшін дереу медициналық көмек көрсету қызметтерін ұсыну. Медициналық қажеттілік жағдайларының барлығы да айқын емес, сондықтан кейбір шағымдар қабылданбауы мүмкін.
Медициналық қажеттіліктің болмауына байланысты шағымдан бас тарту
Медициналық қажеттілікке қатысты шағым қабылданбаған кезде, ол бірқатар факторларға байланысты болуы мүмкін.
- Барлық денсаулық туралы ақпарат пациенттің медициналық жазбасына дұрыс және уақтылы ұсынылған ба?
- Науқастың демографиялық ақпараттары мен басқа да деректер медициналық анықтамаға енгізілген және пациент үшін сәйкестендіру нөмірлерін, топтық нөмірлерді, туған күнді дұрыс па?
- Пациенттің жазбасында қажетті алдын-ала рұқсаттарды , преценденцияларды және жолдамаларды алу және құжаттау қажет пе?
- Науқастың сапары кезінде құжатталған клиникалық ақпаратқа негізделген диагноз кодтары мен процедуралық кодтар пациенттің есебінде жаңартылған және дұрыс жазылған ба?
- Бұл скрининг, стандартты процедура немесе одан әрі түсіндіруді қажет ететін жеңілдететін жағдайлар бар ма?
- Кем емес емдеу курстары табысты болмаса, қаралды немесе әрекет етілді ме?
Қарапайым қателер бас тарту себебі немесе төлемнің кешіктірілуі болуы мүмкін. Пациенттерді күту сапасының үзілуін болдырмау және медициналық кабинетке түсетін кірістің алдын алу үшін дәрігерлік жазбаны дұрыс ресімдеу керек.