Medicare және көптеген медициналық сақтандыру компаниялары ауруханаларды ДРГ көмегімен немесе диагностикалық топтармен төлейді. Бұл емхана ауруханаға жатқызылған науқасқа қамқорлық жасағанына емес, қабылданған науқастың диагнозы негізінде төленетінін білдіреді.
Егер аурухана ауруға шалдығудан гөрі аз мөлшерде ақша жұмсап жатса, науқасты емдеу мүмкін болса, аурухана пайда әкеледі.
Егер ауруханаға жатқызылған емделушіні емдеу кезінде ауруханаға ДРГ-ны төлеуден гөрі көбірек ақша жұмсайды, аурухана осы науқастың ауруханаға жатқызылуына ақша жоғалтады. Бұл ауруханаға жатқызылған науқастарға тиімді көмек көрсету арқылы денсаулық сақтау шығындарын бақылауға арналған.
Неліктен DRG анықталғаны туралы қамқорлық жасау керек
Егер науқас болсаңыз, ДРГ тағайындауға әсер ететін факторлардың негіздерін түсіну сіздің аурухана шотын жақсы түсінуге, медициналық сақтандыру компаниясына не Medicare-ге не төлейтініне немесе неге сізде нақты DRG тағайындалғанына көмектеседі.
Егер емделушіден гөрі дәрігер болсаңыз, DRG тағайындау процесін түсіну медицина жазбасыдағы құжаттаманың ДРГ-ға қалай әсер ететінін және емделушіге ауруханаға жатқызу үшін Medicare-ді қалай өтейтінін түсінуге көмектеседі. Сондай-ақ, кодерлер мен комплаенс қызметкерлері сізден сұраған сұрақтарды сұрайтындарын түсінуге көмектеседі.
ДРГ-ды анықтауға арналған қадамдар
Бұл аурухананың координаторы ауруханаға жатқызылған науқастың ДРГ-ны анықтау үшін негізгі қадамдардың оңайлатылған басталуы. Бұл кодер мұны қалай істемейді; нақты әлемде кодерлер бағдарламалық жасақтамадан көп көмек алады.
- Пациенттің қабылдауына негізгі диагнозды анықтаңыз.
- Хирургиялық процедураның бар-жоғын анықтаңыз.
- Кездейсоқ күйде болған жағдайлардың немесе асқынулардың бар-жоғын анықтаңыз. Коморбиалдық жағдай - негізгі медициналық проблемамен бірге болған қосымша медициналық проблема. Бұл проблема немесе мүлдем байланысты емес болуы мүмкін.
Мысал
Айталық, Гомес ханым сынған жамбас ретінде танымал сынған фемора мойынымен ауруханаға келеді. Ол хирургиялық операцияны талап етеді және жалпы гиповозды алмастырады . Ол өзінің хип-хирургиясынан қалпына келе жатқанда, созылмалы жүрек проблемасы өршіп, жүрек жетіспеушілігінің өткір систоликалық дамуын дамытады. Ақырында, дәрігерлер Миссис Гоместің жүрек жеткіліксіздігін бақылап отырады, ол жақсы емдейді және үйіне қайтпас бұрын интенсивті физиотерапия үшін стационарлық емдеу мекемесіне жіберілді.
Миссис Гоместің негізгі диагнозы фемордың мойнының сынуы болады. Оның хирургиялық процедурасы оның негізгі диагнозымен байланысты және жалпы хипті ауыстыру болып табылады. Сонымен қатар, оның негізгі күйі бар: өткір систоликалық жүректің жүрек жеткіліксіздігі.
Егер кодер осы ақпаратты барлық бағдарламалық жасақтамаға енгізсе, бағдарламалық жасақтама «МСС-мен төменгі экстремизмді ірі масштабты ауыстыру немесе қайта қосу» деп аталатын 469-шы DRG-ті төгіп тастайды.
1-қадам туралы: Негізгі диагностика
ДРГ-ды тағайындаудың ең маңызды бөлігі дұрыс негізгі диагнозды алу болып табылады. Бұл оңай, бірақ қатал болуы мүмкін, әсіресе пациентте бір уақытта бірнеше түрлі медициналық мәселелер болғанда. CMS-ге сәйкес , «негізгі диагноз - зерттеуден кейін анықталған жағдай, қабылдау үшін жауапты болады».
Негізгі диагнозыңыз ауруханаға жіберілген кездегі проблема болуы керек; бұл сіздің қабылдауыңыздан кейін дамыған нәрсе емес. Бұл қиын болуы мүмкін, кейде сіздің дәрігеріңіз ауруханаға жіберілгенде сізбен шынымен дұрыс емес екенін білмейді .
Мысалы, сіз іштің ауырсынуымен ауруханаға жіберілген шығарсыз, бірақ дәрігерге ауырсынудың себебі туралы білмейді. Сізге колонның қатерлі ісігі бар екендігін анықтау үшін аз уақыт кетеді, ал колонның қатерлі ісігі сіздің ауруыңыздың себебі болып табылады. Колонның қатерлі ісігі қабылдаған кезде, дәрігер сіз мойындағанда ауырсынуды тудырғанын білмегенімен, сіздің негізгі диагнозыңыз болуы мүмкін.
2-қадам туралы: Хирургиялық процедура
Бұл медициналық сақтандыру және Medicare туралы көптеген нәрселер сияқты кесілген және құрғақ болып көрінсе де, олай емес. Хирургиялық процедураның ДРГ-ға қалай әсер ететінін және қалай анықталатынын анықтайтын бірнеше ережелер бар.
Біріншіден, Medicare DRG тағайындау мақсаттары үшін хирургиялық процедура ретінде саналады және хирургиялық процедура ретінде саналмайды. Науқасқа хирургиялық процедуралар сияқты көрінетін кейбір нәрселер ДРГ-ды тағайындау кезінде хирургиялық процедура ретінде саналмайды.
Екіншіден, хирургиялық процедураның негізгі диагноз ретінде бірдей маңызды диагностикалық категорияда екендігін білу маңызды. Әрбір негізгі диагноз негізгі дене диагностикасы санатына жатады, ол дене жүйелеріне негізделген. Егер Medicare хирургиялық процедураңыз негізгі диагноз ретінде маңызды диагностикалық категорияда болуды қарастырса, сіздің DRG сіздің негізгі диагнозыңызбен байланысты емес екендігіне қарай Medicare Сіздің хирургиялық процедураңызды қарастырады. Жоғарыда келтірілген мысалда Мисс Гоместің көмегімен Medicare хип-хирургиялық операцияны және жарылған жамбастың негізгі диагностикалық категориясында болуын қарастырады.
Толығырақ 3-қадам: Жағымсыз жағдай және асқынулар
Көптеген ресурстарды пайдаланғандықтан және әлдеқайда көп шыдамдылықпен ауруға шалдыққан Миссис Гомес сияқты ауруға шалдыққан және басқа да проблемалардан басқа, бұзылған жамбастың ауырсынуына және басқа да қиыншылықтарға тап болған науқасқа қамқорлық жасаудан гөрі, есепке алынады. Медикерид тіпті созылмалы KOOPD-ның өткір өршуі сияқты өткір конъюнктивті жүрек жетіспеушілігі немесе сепсис сияқты маңызды емес күйлердің арасындағы айырмашылықты анықтайды, себебі негізгі коморбидтік жағдайлар емделу үшін көп ресурстар талап етеді . Осындай жағдайларда, ДРГ үштігі деп аталатын үш түрлі ДРГ болуы мүмкін:
- Негізгі диагноз қою үшін төменгі төленетін DRG ешқандай араласпаған жағдайлар немесе асқынулар жоқ.
- Негізгі емес диагнозға орташа ақылы DRG негізгі емес күйде. Бұл CC-мен немесе C omorbid c шығару бойынша DRG ретінде белгілі.
- МКК немесе МКК-ны құрайтын DRG деп аталатын негізгі коморбидтік жағдайға негізделген диагнозға арналған жоғары төлейтін ДРГ.
Егер сіз дәрігердің кодерден немесе сәйкестікті сақтау бөлімінен сұрақтарыңыз болса, онда көптеген сұрақтар пациенттің емделуге қосымша емделумен қатар, ауруханада болғанда ҚБ немесе МКК емделуін анықтауға бағытталған болады. диагноз.
Егер сіз өзіңіздің заңға көз жүгіртетін немесе артықшылықтарыңыз туралы түсініктеме беретін науқасыңыз болса және сіздің медициналық сақтандыру компаниясы DRG төлем жүйесіне негізделген ауруханаға жатқызу үшін төлейтін болса, сіз бұл сіз тағайындалған ДРГ атауында көрсетілгенін көресіз. «МКК-мен» немесе «СК-мен бірге» DRG-тің атауы, Сізге қабылданған басты диагнозды емдеуге қосымша, ауруханалар өз ресурстарын ауруханаға жатқызу кезінде емдеу үшін қолданды.