Үздік 10 себеп туралы шағымдар қабылданбады

Медициналық шағымдар сақтандыру компанияларынан бас тарту себептерін түсіну сіздің медициналық кеңсеңізге қабылданбау санын шектеуге көмектеседі. Олардың алдын-алудың жалғыз жолы олардың не екенін білу.

1 -

Нашар пациент сәйкестендіргіші туралы ақпарат

Пациенттің нақты идентификаторы туралы ақпаратпен медициналық талап қою керек. Осы тиісті ақпарат болмаса, медициналық сақтандыру жоспары пациентті төлем жасау үшін анықтай алмайды немесе шағым туралы ақпаратты тиісті емделуші медициналық сақтандыру шотына қолдануы мүмкін.

Қате пациенттің идентификаторы туралы ақпараттың себебінен бас тартуға себеп болатын ең көп таралған қателіктер:

• Абонент немесе пациенттің аты дұрыс емес жазылған
• Шағым бойынша абонент немесе пациенттің туған күні медициналық сақтандыру жоспарының жүйесінде туу күніне сәйкес келмейді
• Абоненттік нөмір шағымнан немесе жарамсыз
• Абоненттік топ нөмірі жоқ немесе жарамсыз

2 -

Тоқтату тоқтатылды

Қызмет көрсетілетінге дейін сақтандыру төлемдерін тексеру емделушінің сақтандыру қызметі белсенді болған немесе тоқтатылған жағдайда медициналық кеңесті хабардар етуі мүмкін. Бұл Сізге заманауи сақтандыру туралы ақпарат алуға немесе науқасты өзіндік төлем ретінде анықтауға мүмкіндік береді.

3 -

Алдын ала авторизация немесе алдын-ала куәландыру талап етіледі

Төтенше жағдайларға байланысты емес қызметтер ретінде қарастырылатын көптеген қызметтер алдын-ала рұқсатын талап етуі мүмкін. Көптеген сақтандыру тӛлеушілер үшін ультрадыбыстық, КТ және ЕРТ сияқты қымбат радиологиялық қызметтерге алдын-ала рұқсат беру талап етіледі. Кейбір хирургиялық процедуралар мен стационарға қабылдау алдын-ала авторизация қажет болуы мүмкін.

Пациентке алдын-ала рұқсат беруді талап ететін қызметтерді сақтандыру төлеуші ​​бас тартуы мүмкін. Көрсетілетін қызметтер медициналық көмек ретінде қарастырылса, қызметтерге тыйым салынбайды. Провайдер сақтандыру төлемін жүзеге асыратын ұйымның нұсқауларына байланысты қызметтерді алғаннан кейін 24-тен 72 сағатқа дейін ретроттық авторизациялауды алуға тырысуы мүмкін.

Көбірек

4 -

Қызметтер алынбаған немесе жабық емес

Ерекшеліктер немесе жабылмаған қызметтер пациенттің медициналық сақтандыру қорғанынан алынып тасталған кейбір медициналық қызметтерге қатысты. Осы қызметтер үшін науқастар 100 пайыз төлейді.

Қызметтің көрсетілуіне дейін науқастың сақтандыруымен байланысудың тағы бір себебі. Пациентке олардың процедуралар алдындағы ақылар үшін жауапты болуы мүмкін екендігін түсінбей-ақ, олар жасырын емес шығындарды заңдастыру үшін клиенттерге қызмет көрсетудің нашарлығы.

5 -

Медициналық жазбаларды сұрату

Медициналық сақтандырудың кейбір жоспарлары шағымды қарау үшін қосымша талап қою қажет болғанда медициналық жазбаларды талап етуі мүмкін. Медициналық жазба мыналарды қамтиды, бірақ мыналармен шектелмейді:

• Науқастың медициналық тарихы
• Науқастың физикалық есептері
• Дәрігерлік консультациялар туралы есептер
• Науқастарды шығару туралы қорытынды
• Радиологиялық есептер
• Жедел есептер

6 -

Артықшылықтарды үйлестіру

Пайда алудан бас тартуды үйлестіру мыналарды қамтуы мүмкін:

• Басқа сақтандыру - бұл бірінші кезекте
• EOB жоқ ( жеңілдіктер сметасы )
• Қатысушы басқа сақтандыру туралы ақпаратпен сақтандырушыны жаңартпаған

Артықшылықты үйлестіру - емделушінің екі немесе одан да көп медициналық сақтандыру жоспары болған кезде қолданылатын термин. Медициналық сақтандырудың қандай жоспары бастапқы, екінші немесе үшінші деңгейлерді төлейтінін анықтау үшін белгілі бір ережелер қолданылады. Медициналық ведомство кез-келген медициналық сақтандыруды жоспарлауы керек екенін анықтау үшін бірнеше нұсқаулар бар.

Көбірек

7 -

Билік жауапкершілігін тасымалдаушы

Шағым автоматты немесе жұмысқа байланысты авария болған кезде кодталған болса, кейбір тасымалдаушылар авто сақтандыру немесе қызметкердің өтемақы төлқұжатының төленгеніне дейін төлеуге бас тартады.

Аварияға байланысты қызметтер үшін, үшінші тұлғалардың азаматтық-құқықтық жауапкершілігін сақтандыру келесідей болуы керек:

1. Автомобильдік автокөлік немесе автокөлікті сақтандыру, соның ішінде ешқандай қате, саясат немесе Med Pay
2. Қызметкердің өтемақыны сақтандыру
3. Үй иесінің сақтандыру
4. Қаржылық сақтандыру
5. Бизнестің жауапкершілігін сақтандыру

8 -

Жоғалған немесе жарамсыз CPT немесе HCPCS кодтары

Медициналық талаптарды дұрыс өңдеу үшін қызметтер мен процедураларды анықтау үшін пайдаланылатын стандартты кодтар бар. Бұл кодтау жүйесі Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) және «hicks picks» деп аталады)

Медициналық кодерлер HCPCS кодтарында жаңарып тұруын қадағалаңыз. HCPCS кодтарындағы өзгерістер жаңа регламенттер мен ағымдағы кодтар үшін жаңа кодтар әзірленуіне байланысты мезгіл-мезгіл жаңартылып отырады.

Көбірек

9 -

Уақытша беру

Әрбір сақтандыру тасымалдаушысының өз уақытында тапсыру мерзімін біліңіз. Уақытша тапсыру мерзімдерінің кейбір мысалдары мыналарды қамтиды:

• Біріккен Денсаулық сақтау: Уақытты беру лимиттері провайдер келісімінде көрсетілген
• Cigna: Егер мемлекет заңы немесе басқа ерекшеліктер қолданылмаса -
  1. Қатысушы медициналық қызмет көрсетушілерге қызмет күннен кейін үш (3) ай (90 күн) беріледі.
  2. Қызмет көрсетуден тыс қызмет көрсетушілердің қызмет көрсету күнінен кейін алты (6) ай (180 күн) бар.
• Aetna: егер мемлекет заңы немесе басқа ерекшеліктер қолданылмаса -
  1. Дәрігерлер қызметке келген сәттен бастап 90 күнді төлеуді талап етуге құқылы.
  2. Ауруханалар қызметке кірген күннен бастап бір жылға төленеді.
• TRICARE: Шағымдар қызмет көрсетілген күннен кейін бір жыл ішінде берілуі тиіс.

10 -

Файлда ешқандай сілтеме жоқ

Кейбір процедуралар науқасқа қызмет көрсетілуіне дейін отбасылық дәрігерден жолдама алуды талап етеді.