Atropine немесе Pacing?
Америка Құрама Штаттарының айналасындағы ауруханаға жатқызылған көптеген жедел медициналық қызметтерде паромедиктерге арналған симптомдық брадикардияны тікелей емдеудің екі нұсқасы бар: транскрипонентті пазид (TCP) немесе атропин сульфатының ішілік енгізу. Көптеген жүйелерде емдеу әдісі қолайлы болып табылатын пікірталастар бар. Бұл пікірталастың бір жағында немесе басқа бірінде қалыптасқан деректердің қапталына негізделген кейбір жағдайларды емдеудің дәлелді медицина вакиляттарының керемет үлгісі.
Симптоматикалық Bradycardia
Брадикардия (жай жүрек соғу жылдамдығы) әдетте минутына 50 соққыдан төмен (BPM) импульстік жылдамдық ретінде анықталады. Брадикардиямен ауыратын науқастың импульстің жылдамдығынан туындаған симптомдары болғанда, не болмаса науқаста брадикардияны тудыратын нәрседен туындаған белгілер бар. Кез келген жағдайда науқаста симптоматикалық брадикардия бар деп айтылады. Брадикардияны сүйемелдейтін белгілер:
- Гипотензия (төменгі қан қысымы)
- Кеуде ауыруы
- Дем алудың қысқа болуы
- Бас айналуы
- Синкоп
- Мазасыздық
Кейбір адамдар, әсіресе шыдамдылық спортшылары, 50 BPM қарағанда баяу жүрек тыныс алу жиілігіне ие болуы мүмкін, ал бұл техникалық брадикардия, бұл симптомсыз (асимптоматикалық) келеді.
Тұрақты немесе тұрақсыз симптомдық бедикардия
Бұл симптомдардың екі санатқа бөлінуі мүмкін: гемодинамикалық тұрақсыз және гемодинамикалық тұрақтылыққа қарсы. Гемодинамикалық тұрақсыз брадикариаттар перфузияның жоғалуына әкелетін және гипотониямен немесе мидың перфузиясынан (бас айналу, синкоп және шатаспа) болмаған белгілермен бірге жүретіндерге жатады.
Әдетте бұл симптомдар брадикардияның нәтижесі болып табылады, сондықтан брадикардияны белгілеу симптомдарды шешуі мүмкін.
Кеуде ауыруы және тыныс алудың қысқа болуы гемодинамикалық тұрақты немесе тұрақсыз брадикардияны қоса алады. Тұрақсыз брадикардияда перфузияның болмауы кеуде ауырсынуының немесе диспнияның себебі болуы мүмкін.
Тұрақты брадикардияда басқа кардиологиялық жағдай симптомдар мен брадикардияға да әкелуі мүмкін. Кейбір шұғыл медициналық қызмет көрсету жүйелері брадикардияны тұрақты деп санайды, егер жалғыз жүретін белгілер кеуде ауыруы немесе тыныс алудың қысымы болса. Басқа жүйелер оны тұрақсыз деп санайды. Парамедиктер әрдайым өздерінің жергілікті хаттамаларына сүйенуі керек.
Атриовентриарлы блок (AVB)
Кейбір брадикардия атриовентрикулярлық (AV) түйін арқылы нашар өткізілудің нәтижесі болуы мүмкін, бұл жүрекке атриадан (жоғарғы екі камерадан) қарыншаға (төменгі екі камераға) келісім жасасуға мүмкіндік береді. АВ торабы қанның қан тамырынан қысылуына және қарыншаларды толығымен толтыруға уақыт беру үшін импульстің өткізілуінде минусалды үзіліс береді. Кідірістен кейін импульс өзінің Бундысын және Purkinje талшықтарына жіберіледі , онда бұл қарыншаның келісім-шартқа келуіне және артериялардың қанына (импульске) итермелейді. Жүрек блоктары (AVB үшін тағы бір термин) үш деңгейде келеді.
AVB бірінші дәрежелі AV түйінін жасау керек болатын табиғи үзілісті жай арттырады. Бірінші дәрежелі АВВ жүрекке жиіліктің әсеріне ие болмаса, көп болмайды. Бұл жағдайда жылдамдық сол жақ атриумда орналасқан синус түйінімен анықталады.
Бірінші дәрежелі блоктың көпшілігі зиянсыз болып саналады.
Екінші дәрежелі AVB екі түрі бар:
- I дәрежедегі I дәрежесі ( Wenckebach деп те аталады) - бұл импульстің атриадан қарыншаға дейін жетпейінше AV түйін арқылы өткізудің прогрессивті баяулауы. Бұл орын алғаннан кейін, өткізілім тезірек басталады, содан кейін біртіндеп баяулайды. Егер құлдыраған импульстар жиі кездесетін болса, ол BPM-ні 50-ден төмен деңгейге дейін төмендетуі мүмкін. Мысалы, науқас 1-ші дәрежелі AVB типі болса және жүрек соғысының әрбір үшінші кезеңі болмаса, синус түтігі минутына 70 импульсті жібереді, нәтижесінде алынған пульстің жылдамдығы 46 минут болады.
- ІІ дәрежелі ІІ типті I түрі сияқты прогрессивті емес, бірақ ол әлі де АВ түйіні арқылы өткізілмеген кейбір серпінге әкеліп соқтырады. Қабылданбаған соққылар әшекейде немесе кездейсоқ түрде болуы мүмкін. Қалай болғанда да, минутына жеткілікті соққылардың жоғалуы импульстің 50 БПМ-нен аз болуы мүмкін және брадикардия деп есептелуі мүмкін.
Үшінші дәрежелі AVB (сонымен бірге толық AVB немесе толық жүрек блогы деп те аталады) импульстар AV-торабы арқылы жасалмаған кезде пайда болады. Бұл жағдайда атриия синус түйінінің барабанына соғылады, бірақ қарыншалар өздерін жасайды. Қарапайым кардиостимуляторы болмаған қарыншалар 20-40 БПМ шамасында, брадикардия деп санауға жеткілікті баяу болады. Толық блок деп аталса да, AVB үшінші деңгейінде AV түйіні арқылы кейбір өткізулер болуы мүмкін. Өткізу тым баяу болса, қарыншалар бірдеңе келе жатқанын көру үшін күтпейді және өткізгіштің толығымен бітеліп қалатындай дәрежеде әрекет етеді. Бұл нюанс атропинді толық жүрек блоктары үшін мүлдем көрмеу немесе жасамау туралы пікірталас кезінде өте маңызды.
Симптоматикалық бедикардияны емдеу
Тұрақты брадикардия брадикардияның негізгі себебін емдеу жолымен шешіледі. Егер бұл жедел миокард инфарктісіне (АМИ) байланысты болса, АМИ емдеуі брадикардияға жағымды әсер етуі керек. Егер дәрі-дәрмекпен байланысты болса, дәрі-дәрмектерді жою немесе түзету көмектесуі керек.
Тұрақсыз брадикардияны тікелей емдеу керек. Тазаланбаған, гемодинамикалық тұрақсыз брадикардия бақыланбайды - перфузияның болмауы жүректің қан ағымына әсер ете алмайды. Мидағы перфузияның төмендеуі инсульт, айналуы немесе шатасуы мүмкін.
Тұрақсыз симптоматикалық брадикардияны емдеудің үш тәсілі бар: жүрек-қан тамырлар жүйесінде сұйықтықтың көлемін ұлғайту арқылы қанның қысымын (және, демек, перфузияны) жоғарылату, перифериялық қан тамырларының қан ағзаларын өмірлік маңызды мүшелерге итеру немесе жүрек соғу жылдамдығын арттыру. Ең сәтті емдеу барлық үш тіркесімін пайдаланады.
ІV сұйықты инфузионды болюза қан қысымын арттыруға және перфузияны жақсартуға көмектесуі мүмкін. Допамин тәрізді симпатомиметикалық препараттар қаннан шеткі аймақтардан алыстап, қысымды ядроға, әсіресе ми мен жүрекке аударуға көмектеседі. Симпатомиметикалық препараттар жүрек соғу жылдамдығын арттыруға көмектеседі, бұл тікелей емдеуге мүмкіндік береді. Көп жағдайда жүрек соғу жылдамдығының айтарлықтай артуы атропин сульфатын немесе терапевтік пациенттің енгізілуінен ғана пайда болады.
Енді, пікірталас.
Atropine немесе Transcutaneous Pacing
Америкалық жүрек қауымдастығы атропин сульфатына, яғни AVB-ге байланысты емес, қарамастан, симптомдық брадикардияны емдеудің бірінші желісі ретінде ұсынылады. Бұл жерде толық жүрек блоктарының нюансы пайда болады. Атропиннің АВ түйін арқылы өткізілуін жақсартады, ал шынымен толық жүрек блоктары үшін ештеңе жасамайды деп ойлайды.
Терре-бойлық пациенттің (кеудеге және / немесе арқадағы жабысқақ патчтерді пайдалана отырып сырттай электрлік кардиостимуляторды уақытша қолдану мүмкіндігі) далалық парамедиктерге қол жетімді болған кезде, атропинді пайдалану мәселесі шешіле бастады. Берілген бірнеше себептер бар. Ең жиі кездесетін себебі - атропин жүрек бұлшықетінде оттегінің пайда болуын арттырады, бұл АМИ-ні нашарлатуы мүмкін. Екінші ең көп тараған себеп - атропин толық жүрек блоктарына әсер етпейді.
Дегенмен, осы себептердің бірде-біреуі мұқият емес. Атропин симптоматикалық брадикардияға қатысты қолданылған кезде миокард инфарктісін нашарлататыны туралы жарияланған дәлел жоқ. Сондай-ақ, толық AVB - өте сирек жағдай, ол ЭКГ арқылы анықтауға оңай. Үшінші дәрежедегі АВВ дұрыс анықталмаған немесе анық емес және атропинді басқаратын болса да, нашар жүрек соғу жылдамдығымен ешқандай өзгеріс болмайды және жақсы жағдайда жақсарады.
Атропинді қолданудан бас тарту ауруханаға дейінгі кезеңде қолдануға оңай болатын және ол бірнеше жанама әсерлері бар емделуші емдеу болып табылады деген сеніммен нашарлайды. Практикада TCP көбінесе парамедиктермен дұрыс қолданылмайды, ал пациенттер пациенттердің пациенттің «басып алуына» (ағзадағы қарыншаның қысылуына және әрбір қарқынды импульстік серпінге әкелетініне) сенімді болған жағдайда да әрқашан оң нәтиже бермейді. TCP-ды қолдану - дұрыс емес қолданудың айтарлықтай әлеуеті бар жоғары сезімталдық, төменгі жиіліктік шеберлігі.
Төменгі жол: Эдисон алдындағы медицина
Шұғыл медициналық қызмет көрсетудің ауыр ауырлықтағы өрісінде бұл пікірталас жиі Эдисонды (электр энергиясы) немесе дәрілік заттарды (атропинді) тұрақсыз брадикардияны емдеуде пайдалану сияқты жиі байланыстырады. Осындай пікірталас - пікірсайыссыз Эдисонды немесе дәрілік заттарды тұрақсыз тахикардияға қолдануға бола ма?
Естеріңізге сала кетейік, Америка жүрек ассоциациясын ұстану және атропинді сынап көру. Дәлелдемелер пациентке зиян келтірмейтінін көрсетеді. Атропин жұмыс істейтін болса, ол әдетте әкімшілік ету минутында жұмыс істейді. Егер екі доза және екі минуттан кейін атропин трюк жасамаса, онда TCP-ге көшудің уақыты келді.
> Көздер:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Жедел коронарлық ишемиялармен байланысты брадикардия мен атриовентикулярлық блокты диагностикалау және басқару. Emerg Med Clin North Am . 2001 Мамыр, 19 (2): 371-84, xi-xii. Шолу.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Гемодинамикалық тұрақсыз брадикардия мен атриовентрикулярлық блокты емдеуде атропиннің тиімділігі: ауруханаға дейінгі және төтенше жағдайлар бөлімінің ескертулері. Реанимация . 1999 ж., 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Рандомизирленген бақыланатын техникалық-экономикалық негіздемесі әдеттегі емдеуге дейінгі ауруханаға дейінгі кезең: «PrePACE». Реанимация . 2008 ж., 76 (3): 341-9. Epub 2007 Oct 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Симптоматикалық bradycardia немесе bradyasystolic кардиохирургиясы үшін ауруханада транскрипциялық жүрек пациенттері: жүйелі шолу. Реанимация . 2006 ж. Тамыз, 70 (2): 193-200. Epub 2006 30 мау. Шолу.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Жедел миокард инфарктісі гемодинамикалық тұрақсыз брадиаритмиямен ауырады: ауруды емдеу және атропинмен ED емдеу. Am J Emerg Med . 1999 ж., 17 (7): 647-52.