Келісімшарттық денсаулық сақтау провайдерлерінің тобы
Медициналық сақтандырудың провайдерлік желісі - бұл жеңілдік кезіндегі қамқорлықты қамтамасыз ету үшін денсаулық сақтауды сақтандыру бойынша тасымалдаушымен ( HMO, EPO немесе PPO арқылы ) медициналық қызмет көрсетушілердің тобы.
Денсаулық сақтау жоспарының желісіне алғашқы медициналық-санитариялық дәрігерлер , мамандар, зертханалар, рентген аппараттары, үйдегі медициналық компаниялар, хоспис , медициналық жабдықтарды жеткізушілер, инфузионды орталықтар, хирургтер, педиатрлар және сол күндізгі хирургиялық орталықтар сияқты медициналық қызмет көрсетушілер кіреді.
Медициналық сақтандыру компаниялары өз желісінде провайдерлерді екі негізгі себептермен пайдалануды ұсынады:
- Бұл жеткізушілер денсаулық сақтау жоспарының сапа стандарттарына жауап берді.
- Олар өз қызметтері үшін келіссөздер жүргізілген дисконт ставкасын қабылдауға келісті, науқастар үшін сатылатын сауда көлемінде жоспардың желісінің бөлігі бола алады.
Сіздің денсаулығыңыздың жоспары неге желілік мәселелер?
Сіз желілік провайдерден қамқорлық жасаған кезде, сіз желіден тыс провайдерден күтім алған кездегіге қарағанда, төменгі copays және coinsurance төлеуге болады. Іс жүзінде, көптеген ЖМО-дар , егер сіз желіден тыс өнім берушіден алған көмектің ақысын төлеуге жұмсамаңыз , ол жағдайды жеңілдететін жағдайлардан басқа . Тіпті шектелмейтін БҚҰ-да жиі желілік провайдерлер үшін 20 немесе 30 пайыздық бірлескен сақтандыру және желіден тыс провайдерлер үшін 50 немесе 60 пайыз бірлескен сақтандыруды талап етесіз және сіз кетіп бара жатқаныңызда жоғары эквивалент пен жоғарыдан тыс максимумдарға ие боласыз желіден тыс.
Желілік провайдер Сіздің қызметтеріңізді төлеу кезінде тек қана төленген соманы немесе шегерілетін соманы тікелей жинауды жоспарлап отыр (жиынтықтың пайыздық үлесі болып табылатын coinsurance үшін - copay және deductible сияқты жалпылама мөлшерден артық - бұл провайдерден сақтандыруды бірінші рет заңдастырып беруін сұрап, одан кейін сіздің шотыңыз оператордың жеткізушімен келісілген ставка негізінде анықталады).
Дегенмен, желіден тыс провайдер сіз үшін сақтандыру талаптарын бере алмауы мүмкін. Шын мәнінде, көптеген адамдар сіз өзіңіздің барлық ақшаңызды өзіңіз төлеп, содан кейін сақтандыру компаниясымен сізді төлей алатындығы үшін сақтандыру компаниясымен талап қоюды талап етеді. Бұл сіздің алдыңызда ақша көп, ал егер талап-арызбен проблема болса, сіз ақша жоғалтқан адамсыз.
Желілік провайдер сізді теңгерімдеуге рұқсат етілмейді. Олар келісім-шартты, соның ішінде сіздің сақтандыру немесе сақтандыру төлемін толық көлемде төлеуі немесе сіздің медициналық сақтандыру компаниясымен жасалған келісімшартты бұзғаны үшін қабылдауы керек.
Бірақ желіден тыс провайдерлер сақтандыру компаниясымен ешқандай келісімшартқа ие болмағандықтан, бұл ережелер оларға қолданылмайды. Кейбір штаттарда, желілік провайдер сіздің таңдағандарыңыздан қандай да бір ақы алуы мүмкін, сіздің медициналық сақтандыру компанияңыздың айтқаны, бұл қызметтің ақылға қонымды және әдеттегі ақысы болып табылады. Сақтандыру компанияңыз ақылға қонымды және әдеттегі төлемнің пайызын ғана төлейтіндіктен, шоттың қалған бөлігі үшін желіден тыс провайдермен бірге боласыз. Осылайша, желілік провайдер әдетте ең жақсы нұсқа болып табылады.
АСА астында провайдер желісі өзгереді
Тасымалдаушы әкімшілігімен ауыстыру және ауыстыру ықтималдығы бар Қолжетімді күтім туралы заң, егер провайдер желіде болған болса, олар сол шығындармен бөлісу үшін денсаулық сақтау жоспарларын желілік төтенше қызметтерді жабуды талап етеді.
Бірақ желіден тыс төтенше жағдайлық бөлме Сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздың желі деңгейіндегі төлемін толығымен төлем ретінде қабылдайды. Бұл дегеніміз, ауруханада денсаулық сақтау жоспарыңыздың желілік деңгейдегі төлемі төленбеген жедел медициналық көмек бөлімі үшін заң жобасын теңгеруге әлі де рұқсат етіледі (мұның қалай болатынын көре аласыз, денсаулық жоспарлары келіссөздер төмен ауруханадан тыс ауруханалармен жұмыс істемейді, ал желінің тыс ауруханасы төменгі ақылардың барабар деп есептемеуі мүмкін).
Жеке нарықта (жұмыс берушіден немесе Medicare немесе Medicaid сияқты мемлекеттік бағдарламадан емес, өзіңіз үшін медициналық сақтандыру сатып алсаңыз), соңғы бірнеше жылда провайдерлік желілер тарылды.
Бұл үшін бірқатар себептер бар, соның ішінде:
- Медициналық сақтандыру тасымалдаушылары үздік құндылықты ұсынатын провайдерлерді іздеуге баса назар аударды
- Кішігірім желілер тасымалдаушыларға баға тұрғысынан көп келіссөздер жүргізеді.
- Кең таралған БПО жоспары ауруға шалдыққан науқастарды тартуға бейім, ал шағымдар бойынша шығындар жоғары.
- Дәрігердің талаптары бар ХМО сақтандырушылар шығындарды төмендетеді, яғни пациенттер жоғары шығынды маманға баруды қалайтын БКО-ға қарағанда.
Жеке нарықтағы сақтандыру тасымалдаушылары алдын-ала қолданыстағы жағдайларды (қайтадан Тромп әкімшілігімен алмастыра алатын) адамдарға қамтуды жоққа шығару үшін медициналық андеррайтингті пайдалана алмайды, және олар қамтамасыз етуі тиіс қамту аясы біркелкі және ауқымды, бұл ACA денсаулығына қажетті маңызды талаптар. Тасымалдаушылар да әкімшілік шығыстарға жұмсай алатын премиум долларларының үлесі бойынша шектеледі.
Осының бәрі баға бойынша бәсекелесу үшін оларды аз нұсқалармен қалдырды. Олардың біреуі бұрынғысынша қымбат кең желісінен ауысады, олар БПО желісін кеңейтуді жоспарлап отыр. Бұл соңғы бірнеше жылда көптеген мемлекеттерде үрдіс болды, ал кейбір елдерде жеке нарықта ППО жоспарларын ұсынатын негізгі тасымалдаушылар жоқ. Сауатты жазушылар үшін, бұл, әдетте, проблема емес, өйткені олар қолданыстағы провайдерлердің кең тізбесі жоқ. Бірақ, PPO-ның кең желісі науқастарға ауыр науқастарға шақыруда, себебі жоғары сыйақыларға қарамастан, олар мамандар мен медициналық мекемелердің кең ауқымына қол жеткізуге мүмкіндік береді. Денсаулық сақтау жоспарлары науқастарға қатысты оларды қамтуды жоққа шығармай, кемсітушілікке жол бермейтіндіктен, көптеген тасымалдаушылар өз желілерін шектейді.
Кейбір елдерде тасымалдаушы қолайлы деңгейде провайдерлерді пайдаланатын науқастар үшін шығындарды төмендете отырып, сатылы желілер қол жетімді.
Мұның бәрі Сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздың желісінің бөлшектерін қайта қараудан бұрынғыдан да маңызды, бұл сіздің қамтуыңыздың қолданылуын қаласаңыз жақсырақ. Сіздің жоспарыңыз желіден тыс күтімді қамтуы мүмкін екенін түсінесіз (көпшілігі жоқ) және егер олар қаласа, қанша тұрады. Маманды көрместен бұрын алдын-ала емдеуші дәрігерден жолдаманы алуды талап ететініңізді және алдын ала авторизациялау қажет болатындығын біліңіз. Сіздің жоспарыңыздың желісі туралы көбірек білетін болсаңыз, ақыр аяғында маңызды медициналық талапқа байланысты сіздің қамтуыңызды пайдалану қажет болғанда стресстік соғұрлым аз болады.
Жаңартылған Луиз Норрис.
> Көздер:
> Housedocs.house.gov. Науқасты қорғау және Қолжетімді күтім туралы Заңды жасау . 2010 жылдың 1 мамырына дейін түзетілген.
> Kaiser Family Foundation. Денсаулық сақтау реформасын түсіндіру: Медициналық шығындардың ара қатынасы (MLR). 29 ақпан.