Ұзақ мерзімді емдеу қажет, бірақ проблемалық
Соңғы бірнеше онжылдықта стентерлер коронарлық артерия ауруларын емдеуде кеңінен таралған. Осы уақыт ішінде стент технологиясында көптеген жетістіктерге қол жеткізілді. Стентингтің алғашқы күндерінде, мысалы, коронарлық артериядағы стенттің бұзылуы және стент ренценозының жоғары қарқыны сияқты жаңа туындаған қиындықтар жаңа стенттермен (атап айтқанда, препараттарды жоюға арналған стенттер, ол рестенозға көбінесе жауапты мата өсуін тежейді).
Бірақ стент тромбозының пайда болу қаупі - кем дегенде бір қатал проблема. Стент тромбозы - бұл стента учаскесінде кенеттен пайда болатын қан ұюының қалыптасуы, бұл әдетте коронарлық артерияның тез және толық окклюзиясын тудырады. Стенді тромбоз - бұл өте таралған мәселе емес, бірақ ол орын алған кезде бұл тез өлімге немесе жүрек соғысы кезінде елеулі жүрек зақымына әкелетін апат.
Стент тромбозының пайда болу қаупі стенді орналастырудан кейінгі аптада және айларда ең жоғары болады. Дегенмен, дәрігерлерге бұл тәуекел біртіндеп жоғалып кетпей жатқанын және «тоқталған» стент тромбозының (яғни, стент енгізгеннен кейін бір жыл немесе одан да ұзақ уақыт бойы пайда болатын тромбоз) төмен деңгейде екендігін, бірақ өте апатты, мүмкіндігі.
Стент тромбозының пайда болу қаупі азаяды, егер стент алған адамдар қанның ұюына тосқауыл қоюға арналған екі тромбоциттерді : аспиринді және P2Y12 рецепторларының блокаторларының біреуінен тағайындайды.
Стендік тромбоздың алдын алу үшін пайдаланылатын P2Y12 блокаторлары - clopidogrel (Plavix - ең көп қолданылатын), prasugrel (Effient) және ticagrelor (Brilinta).
P2Y12 препараттарының біреуін де, сонымен қатар аспиринді «екі анти-тромбоцитарлы терапия» немесе «DAPT» деп атайды.
DAPT пайдалану ұзақтығы
DAPT апатты стент тромбозының пайда болу қаупін азайтуда өте тиімді.
Бастапқыда, DAPT тромбоздың қаупі жоғары болған кезде стенді орналастырудан кейін бір ай ішінде қолданылған. Дегенмен, дәрігерлер ДАПТ-ны ұзақ уақыт пайдалану керек екенін тез арада мойындады және бірнеше жыл бойы терапия стандарттары ДАПТ-ның 6 айын тағайындау еді.
Содан кейін, 2000-шы жылдардың басында кешіктірілген стент тромбозының мәселесі танылды және көптеген дәрігерлер ДАПТ-ды бір жыл немесе одан да көп мерзімге тағайындай бастады.
Уақыт өте келе, стенді орналастырудан кейінгі (тіпті жылдар) стенді тромбоздың жинақталуы басталды. Осы оқиғалардың көпшілігі ДАПТ тоқтатылғаннан кейін, тіпті ұзақ уақыт емделуден кейін де болды. Көптеген дәрігерлер DAPT-ті ұзақ уақытқа, мысалы, жылдар бойы, мүмкін, мәңгілікке тағайындау керек деп алаңдатады. Дегенмен, стентке байланысты ДАПТ оңтайлы ұзақтығында дәрігерлерге объективті басшылық беру үшін нақты деректер аз болды.
Зерттеулер
DAPT зерттеуі стенді орналастырудан кейін DAPT оңтайлы ұзақтығы туралы соңғы жауап беру үшін жасалған. Зерттеуде ДАПТ-ны 12 ай бойы қабылдаған шамамен 10 мың стент науқас қабылданды. Олар осы кезде ДАПТ-ды тоқтату үшін немесе оны тағы 18 ай бойы жалғастыру үшін (жалпы 30 ай бойы) рандомизацияланған.
2014 жылдың соңында мәлімделген нәтиже көрсеткендей, 30 айлық ДАПТ 12 айлық емделумен салыстырғанда, стент тромбозының кешіктірілу қаупін айтарлықтай төмендетеді. Зерттеу барысында тромбоздың пайда болу қаупі 3 айға дейін немесе ДАПТ тоқтаған кезде, тіпті бірнеше жылдан кейін де айтарлықтай арта түскенін көрсетті.
Сонымен қатар, DAPT зерттеуі бойынша, 30 ай бойы емделген адамдарға 12 ай ішінде емделген науқастарға қарағанда анағұрлым елеулі қан кету эпизоты болды.
Мәселен, DAPT зерттеуінде 30 айлық ДАПТ стенді тромбоздың алдын алуда 12 айлық терапиядан жақсы екенін көрсетті.
Сондай-ақ, ұзақ уақыт қолданғаннан кейін де ДАПТ-ды тоқтатқан кезде тромбоздың пайда болуында айтарлықтай өсу байқалды. Соңында, ұзартылған DAPT терапиясы жоқ стент тромбозы бар, бірақ өмірге қауіпті қан кету эпизодтарының бар екенін көрсетті. Стентингтен кейін ұзақ мерзімді DAPT терапиясына қараған басқа рандомизацияланған сынақтар ұқсас нәтижелерді көрсетті.
Қиындықтар
DAPT-ті қабылдау өзіндік қан кету эпизодтарының пайда болу қаупін тудырады, ал DAPT-тің зерттеулері ДАПТ-ны қанша ұзағырақ жүргізетінін дәлелдейді, үлкен қан кету қаупі соғұрлым жоғары болады. ДАПТ қабылдаған кез-келген адам үшін қалыпты жарақаттану эпизоды (мысалы, өлімге тікелей қатер төндірмейтін апат) қан кетуіне бейімділікке байланысты өте қауіпті болуы мүмкін.
Сондай-ақ, қан кету ДАПТ-да бақылауға қиын болғандықтан, хирургтердің көпшілігі ДАПТ қабылдаған кез-келген адамға қарсы әрекет жасағысы келмейді.
Шынында да, хирургияға қатысты бұл мәселе стентпен ауыратын көптеген науқастар үшін үлкен проблема тудырады. Бір жағынан олардың кардиологы ешқашан ДАПТ тоқтатпай (стент тромбозының өткір қатері себебінен); Екінші жағынан, хирург оларға операцияға мұқтаж екенін айтады және операцияны жалғастыру үшін DAPT тоқтатылуы керек.
Медицина ғылымы осы жалпы дилемма үшін әлі шешім қабылдаған жоқ. Ғалымдар үшін бұл жұмыс үшін қызықты мәселе; Кейбір кардиологтар үшін бұл науқастың өздерін зақымдаудан аулақ емес немесе хирургиялық қажеттілікке жол бермеуіне әкеліп соқтырған бақытсыз проблема; науқастар үшін бұл өмірді өзгерте алатын проблема және егер олар стент алуға келісу алдында DAPT салдары туралы жеткілікті хабардар болмаған жағдайда, әсіресе, көңілі қалуы мүмкін мәселе.
Көп жағдайларда аурудан аулақ бола алмасаңыз, стендті орналастырғаннан кейін бір жыл бойы DAPT-ды жалғастыру үшін барлық күш-жігеріңізді немесе кем дегенде, 6 ай бойы оны тоқтатқанға дейін жасаңыз.
Ағымдағы ұсыныстар
Көптеген кардиологтар өздерінің стент науқастарында қан кету қаупі бар болған кезде, кем дегенде 12 ай бойы ДАПТ қабылдайды. 12 айдан кейін қайта бағалау жүргізілуі керек, егер мүмкін болса, ДАПТ 18 айға жалғасуы керек.
Сөзден шыққан сөз
ДАПТ стент болғаннан кейін қажет, бірақ өз қиындықтарын тудыруы мүмкін. Медициналық қоғамдастық әлі күнге дейін ұзақ мерзімді DAPT үшін тәуекел-пайда коэффициентін саралап отырады және кейбір консенсусқа қол жеткізер алдында біраз уақыт болуы мүмкін.
Сонымен бірге, кардиолог стенді терапияны коронарлық артериямен ауыратын науқасқа ұсынғанда, науқаспен қарауға мұқтаж екенін сезінуі керек, бұл ұзақ мерзімді DAPT енді стенттің құрамдас бөлігі болып табылады терапия. Стент терапиясының басқа емдеу әдістерін толықтай талқылау қажет, сондықтан шынымен ақпараттандырылған шешім қабылдануы мүмкін.
> Көздер:
> Columbo A және Chieffo A. Дәрі-дәрмектермен күресетін екі стентоннан кейінгі екі антителтамалық терапия - қанша емдеу керек? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Keriiakes DJ, Yeh RW және т.б. Дәрі-дәрмекті стенттен кейінгі екі немесе екі анти-плателактикалық терапияның 12 немесе 30 ай. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros және т.б. Ұзақтық ұзақтығы екі антитлотелет терапиясы және өлім-жітім: жүйелі шолу және мета-талдау. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC және т.б. 2011 ж. ACCF / AHA / SCAI перкеңкені коронарлық араласу бойынша нұсқаулық: Американдық кардиологиялық колледждің / American Heart Association ассоциациясының тәжірибелік нұсқаулар мен жүрек-қан тамырлары ангиографиялары мен интервенциялары қоғамына арналған баяндамасы. 2011 ж. Айналым; 124: e574.