Медициналық және медициналық көмек алушыларға арналған диагноз және емдеу
Денсаулық сақтау саласындағы алаяқтық туралы заңдар пациенттердің қаржылық теріс әсерін болдырмау үшін бар. Атап айтқанда, Стар заңы дәрігерлерді өз қамқорлығындағы адамдарға зиян келтіретін өзін-өзі бағыттауды тыйым салу үшін енгізілді. Стар заңы ұйқы дәрі-дәрмектеріне қалай әсер етеді? Medicare және Medicaid сияқты федералдық денсаулық сақтау бағдарламалары қамтылған емделушілерде ұйқы апнодерін диагностикалауды және емдеуді қалай реттейтінін біліңіз.
Алаяқтықты болдырмау туралы заңдар бар
Құрама Штаттарда федералды және мемлекеттік үкіметтер өздерінің денсаулық сақтау мекемелерінің қолындағы пациенттердің теріс пайдалануын және алаяқтықты болдырмау үшін нақты заңдарды қабылдады. Азаматтық соғыс уақытына дейін, ең ерте бірі, Федералдық жалған мәлімдеме ретінде белгілі. Денсаулық сақтауға жіберу үшін кез келген адамға ақшаны немесе басқа құндылықтарды төлеуден немесе алудан тыйым салу үшін кері соққыға қарсы ережелер бар. 1989 жылдан бастап Стар заңы дәрігерлерден өздігінен жолдамаларды шектеді және бұл заң ұйқы апнодерін емдеуге әсер етуі мүмкін.
Жалғыз заң дегеніміз не?
Стark заңы қарапайым жағдайда дәрігерлерге пациенттерді дәрігерлерге (немесе олардың отбасыларына) меншік немесе басқа қаржылық мүдделері бар ұйымдарға жіберуге тыйым салады. Бұл кейде «Старк» өзін-өзі бағыттау заңы деп аталады.
Бұл шектеулер медициналық қызметтерге әсер етеді, бірақ тек осы қызметтер Medicare, Medicaid немесе Tricare сияқты басқа федералдық денсаулық сақтау бағдарламасы (қарулы күштер қызметкерлері пайдаланатын) арқылы өтеледі.
Бұл федералды ереже және көптеген мемлекеттер үкіметтік қаржыландырылатын медициналық сақтандыру бағдарламалары арқылы өнімдер мен қызметтерді өтеуге әсер ететін ұқсас заңдар әзірледі. Кейбір мемлекеттерде, жеке төленетін науқастарды тіпті дәрігерге тиесілі ұйымдарға өздігінен жолдама беру ерекше жағдаймен қамтылмайтын өтемақы шарты болған жағдайда заңсыз болуы мүмкін.
Бұл ереже олардың құрылуынан бері бірнеше рет жаңартылды. 2008 жылы Medicare және Medicaid Services (CMS) орталықтарында ұйқы апноэын және оның емделуін тестілеуді қоса алғанда, тыныс жолдарының үздіксіз тыныс алу (СПАР) терапиясы мен ауыз қуысын беруді қоса алғанда, бірлескен қамтамасыз етуді қозғайтын мәлімдеме жарияланды.
Бұл жаңарту ұйқы сынау провайдері мен CPAP жеткізушісі арасындағы байланыстарды шектеді. CMS тестілеудің нәтижесіне өздігінен мүдделілік бар деп есептейді, егер емделуге қарағанда, жиі тексеруге ынталандыру болса және сынақ нәтижесін өтемді емдеуді қолдайтын жалтарумен түсіндіруге болады. Осылайша, кез-келген жеке тұлға немесе компания федералдық денсаулық сақтау бағдарламасымен қамтылған науқастарға қызмет көрсете алмайды.
Осы өзгерістің нәтижесінде CMS 2008 жылы теріс пайдалану үшін осы әлеуетті қысқартуға арнайы төлемді қабылдады. Medicare компаниясы CPAP үшін берік медициналық жабдықты (DME) жеткізушіге төлем жасай алмайды, егер өнім беруші ұйқы сынағынан провайдерге ұйқы апноэ диагнозы жасалды. Бұл аффилиирленген тұлға өтемақы немесе меншік келісімшарттары бар тараптар арасындағы кез-келген қатынастарға қатысты.
Сондықтан, біреу сізді ұйқыдағы апноэ үшін тексере алмайды, содан кейін сізге CPAP құрылғысын сатады және оған Medicare төлейді. Алайда, кез-келген ереже сияқты кейбір ерекшеліктер де бар.
Жабдық жабық, барлық сынақ емес
Біріншіден, бұл арнайы төлемге тыйым үйде ұйқы апноэ сынақтарына ғана қатысты. Егер пациент диагностикалық полисомнограммаға ұшыраса, тестілеу орталығында түні бойы зерттеу ретінде орындалған болса, қаржылық шектеулер болған жағдайда да шектеу қолданылмайды. Ең бастысы, Старк заңының ең үлкен әсері ұйқы апноктарын емдеуге арналған СПАР жабдығын және ауызша құралдарды қамтамасыз етуге арналған.
АҚШ-тың Азық-түлік және дәрі-дәрмектермен әкімшілік ету ережелеріне сәйкес, СРАР - медициналық мақсаттағы бұйымдарға берік медициналық құрал ретінде жіктелетін тағайындалған медициналық құрылғы. Бұл нақты белгілер мемлекеттік нормативтік-құқықтық реттеу және сақтандыру өтемақысы мақсаттары үшін маңызды.
Стар заңы тыйым салынған жабдыққа мыналар кіреді:
- СРАР және билевел құрылғылар
- Маски
- Құбырлар
- Ылғалдағыштар
- Су камералары
- Сүзгілер
- Ауыз құралдары
- Оттегі терапиясы
Егер дәрігер, тіс дәрігері және басқа да денсаулық сақтау ұйымдары науқасты ДМЭ жеткізушісіне бағыттаса, егер ол жеке адамның (немесе оның жақын туыстарының) инвестициялары немесе өтемақы төлемі болса, егер өнім беруші мемлекеттік денсаулық сақтау бағдарламасынан ақы төлеуді талап етсе. Практикалық тұрғыда, дәрігер осы контексте емделушіге медициналық мекемеде СПАР-ті бере алмайды.
Stark заңын істер арқылы түсіну
Ұйқының апноэ емделуін қамтамасыз етудің Старк заңы қалай әсер етуі мүмкін екенін бірнеше мысал қарастырайық:
- Кәсіпкер Ұйқылық апноэның жалпы жағдай екенін және CPAP жабдығына арналған өтемақы ықтимал пайда әкелетін іскерлік қызметті жасауға мүмкіндік беретінін мойындайды. Ол ұйқы ұйқы апноэ сынау жабдықтарын жіберетін компанияны құру туралы шешім қабылдайды. Егер сынақ пациенттің сертификатталған ұйқы дәрігері түсіндіргендіктен, ол алдын-ала белгіленген СПАР немесе ауызша құралдарды тікелей пациентке сатады. Өкінішке орай, Старк заң федералдық денсаулық сақтау бағдарламасына қатысатын кез-келген науқастың өтемақысын алдын алады. Бұл науқастарды алып тастау керек еді.
- Сызықсыз сипаттағы «Старк заңы» туралы жұмыс жасау үшін схеманы жасауға тырысады. Ол пациенттерді тексереді, бірақ содан кейін Medicare компаниясына баратын адамдарға олардың ССЖЖ-ны олардың сақтандыруымен қамтылмайтынын айтады. Ол басқа тәуелсіз DME жеткізушісіне барған кезде, оларды жабуға болатын болса да, қалтасынан құрал-жабдықты төлеуді талап етеді. Науқастар басқа провайдерге кетіп бара жатқанда, оған қарсы сот ісіне әкелетін шағымдарды түсіне алады.
Старк заңына және айыппұлдарға қатысты ерекше жағдайлар
Старк заңы барлық сақтандыруға, атап айтқанда, жеке төлемді сақтандырушыларға немесе өзін-өзі төлемдерге қолданылмайды.
Сондай-ақ, ауылдық провайдерлер үшін ерекше жағдайлар орын алуы мүмкін, себебі ресурстарды аз қамтылған ережелерге байланысты болмауы мүмкін. Пациенттерді қол жетімсіздігімен жазалаудың орнына, дәрігерлер бір кеңседе өздерінің науқастарына СРАР-ты бере алады.
Провайдерлер «Старк заңын» бұзған кезде әртүрлі айыппұлдар бар. Төлемдер қабылданбауы мүмкін және өтемақылар жарғының бұзылғаны үшін жиналған мөлшерде реттелуі мүмкін. Бұған қоса, тыйым салынған қызметке қатысты әр шағым бойынша 15 000 АҚШ долларына дейінгі азаматтық айыптарды бағалауға болады. Егер дәрігер заңға қайшы келмейтін шараларды айналып өтуге тырысса, азаматтық ақшалай айыппұл әрбір осындай схема үшін 100 мың долларға дейін түседі.
Сөзден шыққан сөз
Бұл заңдар пациенттерді әлсіз халықтың қаржылай артықшылығын алатын əдепсіз түрлерден қорғау үшін бар. Көптеген провайдерлер өздерінің пациенттеріне жақсы қызмет ету үшін жылдам ақша жасауға және этикалық тәсілдермен айналысуға дайын емес. Өкінішке орай, бұл пациенттерді бірінші орындамаған адамдарды жазалау үшін бұл заңдық шектеулер қажет болуы мүмкін. Заңның одан әрі өзгеруі мүмкін, бірақ сіз өзіңізге ыңғайсыз сезінсеңіз, АҚШ-тың Денсаулық және адамгершілік қызметі бөлімінің бас инспекторы кеңсесіне хабарласыңыз (800) 447-8477.
> Көздер:
> Американдық ұйқы медицина академиясы. «Сенаттың қаржы комитеті» Старк заңына «түзетулерді қарастырады.» 2016 жылғы 14 шілде.
> Қоңыр, ДБ. «Sleep Medicine Clinical Practice and Compliance-United States» ұйқы медицинасы принциптері мен практикасында , Kryger, MH және т.б. Elsevier , 6-шы басылым, 2017, pp. 670-674.
> « Medicare және Medicaid қызметтеріне арналған орталықтар, Medicare алаяқтық және теріс пайдаланушылықты болдырмау, анықтау және есеп беру» . 2014 жылғы тамыз.
> «Жаңа инспекторлар кеңсесі: жаңа дәрігерлерге арналған жол картасы: алаяқтық және заңсыздық туралы заңдар». Қыркүйек 2017.
> Staman J. « Medicare және Medicaid-ке әсер ететін денсаулыққа қарсы алаяқтық және заңсыздық туралы заңдар: шолу» . (Консенсус № RS22743 есеп). Вашингтон қаласы: Конгресс-зерттеулер қызметінің кітапханасы, 8 қыркүйек 2014 ж.