Баланс шот-фактурасы сіз шегерілетін , төленетін немесе төленетін ақы төлегеннен кейін орын алады және сіздің сақтандыру компанияңыз медициналық заң жобасына төлеуге міндетті барлық нәрсені төлейді. Егер бұл заң бойынша теңгерім әлі де бар болса және дәрігер немесе аурухана бұл теңгерімді төлеуден күткен болса, сіз баланстың есебін аласыз.
Теңге балансын заңдастыру заңды немесе жоқ па?
Кейде ол заңды, ал кейде бұл емес; бұл жағдайға және сіздің мемлекеттің сақтандыру заңнамасына байланысты.
Балансты толтыру әдетте заңсыз болып табылады :
- Сізде Medicare бар және Medicare тағайындауды қабылдайтын денсаулық сақтау провайдерін пайдаланасыз.
- Medicaid бар болғанда және сіздің медициналық қызметіңіз Medicaid компаниясымен келіседі.
- Дәрігеріңіздің немесе аурухананың сіздің денсаулық сақтау жоспарыңызбен келісімшарт жасасаңыз және келісімшартқа қарағанда сізге есеп-қисап береді.
Осы жағдайлардың әрқайсысында денсаулық сақтау провайдері мен Medicare, Medicaid немесе сіздің сақтандыру компаниясымен жасалған шарт баланстық шоттарға тыйым салатын ережені қамтиды. Мысалы, емделуші Medicare арқылы Medicare пациенттерін көру үшін тіркелсе, Medicare келісілген тарифті, соның ішінде төлемді толық төлем ретінде қабылдауға келісуі керек. Бұл Medicare тағайындауды қабылдау деп аталады.
Баланс шоттарын беру әдетте заңды болып табылады:
- Сіз сақтандырушы, Medicare немесе Medicaid компаниясымен байланыс немесе келісімшарт жоқ денсаулық сақтау провайдерін пайдаланғанда. Бұл консьерждегі медициналық тәжірибеде жиі кездеседі және медициналық сақтандыру жоспарыңыздың желісінен тыс медициналық көмек сұрасаңыз да болады. Сіздің жоспарыңыз желі ішіндегі кейбір шығындарды қамтуы мүмкін, бірақ желіден тыс провайдер сақтандырушының төлемін толығымен төлем ретінде қабылдауға міндетті емес; олар сіздің жоспарыңыздың шегінен тыс немесе шегерілетін болса да, сізге ақшаның қалған бөлігіне шот жібере алады.
- Сіздің медициналық сақтандыру полисімен қамтылмаған қызметтерді алған кезде, тіпті денсаулық сақтау жоспарымен келісімшарт бар провайдерден сол қызметтерді алсаңыз да. Бұл жағдай медицинада қажет емес косметикалық процедураларда кең таралған. Бұл жағдайда сіз бүкіл шотқа жауапты боласыз.
Медициналық сақтандыру әр мемлекеттің реттелуінен болғандықтан, мемлекеттің заңдары баланстық есеп-қисап заңды болып табыла ма, жоқ па соны әсер етуі мүмкін. Кейбір мемлекеттерде жоғарыда айтылған негізгі қағидалардан ерекшеленетін теңгерімді есепке алу туралы нақты заңдар бар. Kaiser Family Foundation-дан балансты толтыру туралы мемлекеттік заңдар туралы көбірек біліңіз.
Балансты толтыру қалай жұмыс істейді
Сіз дәрігердің, аурухананың немесе сіздің сақтандырушы жеткізушінің желісіне кірмейтін денсаулық сақтаудың басқа да провайдерінен қамқорлық жасаған кезде (немесе сіз Medicare-ге ие болсаңыз, Medicare тағайындауды қабылдамайтын провайдерден болсаңыз), бұл денсаулық сақтау ұйымы Сізден ақы алуға келетін кез келген ақшаны алуға болады. Сақтандыру компаниясы осы провайдермен қандай да бір тарифтерді келіспегендіктен, ол сіздің денсаулық сақтау жоспарымен келісім-шартпен байланысты емес.
Егер сіздің медициналық сақтандыру компаниясыңыз желіден тыс күтімнің пайызын төлеуге келіссе, денсаулық сақтау жоспары іс жүзінде төленген соманың пайызын төлейді. Оның орнына, ол айтылғандардың пайызы төленеді, әйтпесе ақылға қонымды және әдеттегі сома ретінде белгілі. Сіз болжап отырғандай, ақылға қонымды және әдеттегі сома, сіз шын мәнінде төленген сомадан төменірек. Тепе-теңдік шоты сіздің сақтандырушыңыздың айтқан сөздері арасындағы айырмашылықтан ақылға қонымды және әдеттегідей және дәрігердің немесе аурухананың шын мәнінде қандай зардаптары бар екенін көрсетеді.
Желіде ауруханаға жатқызу үшін 20% -дық үйлесімділік пен ауруханаға жатқызу үшін 40% -дық үйлесімділікпен ауруханаға жатқызудың мысалы келтірілген:
| Желі ішіндегі аурухана (20% coinsurance) | Баланстық есепшотпен ауруханадан тыс (40% -дық сақтандыру) | |
| Жедел жәрдемақы | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Сақтандырушы дисконтталған ставканы келіседі | $ 40,000 | Бұл аурухана желіден тыс болғандықтан жеңілдік жоқ |
| Сақтандырушының ақылға қонымды және әдеттегі тарифі | $ 45,000 | |
| Сақтандырушы төлейді | $ 32,000 (80,000 $ 40,000 жеңілдік ставкасы) | $ 27,000 (60,000 $ 45,000 негізделген және дәстүрлі тариф) |
| Сіз жалақыны төлейсіз | $ 8,000 (20,000 $ 40,000) | $ 18,000 (40,000 $ 45,000) |
| Баланс шотының сомасы | $ 0 | $ 15,000 (аурухананың сақтандыру және біржолғы төлемдерден минус) |
| Төлемді толығымен төлеген кезде | $ 8,000 | $ 33,000 (Сіздің coinsurance plus қалған теңгеріміңіз.) |
Баланс шот-фактурасы қалай болғанда?
Америка Құрама Штаттарында баланстық есеп-қисап әдетте сіздің медициналық сақтандыру компанияңыздың провайдерлік желісіне кірмейтін немесе Medicare тағайындауды қабылдамайтын дəрігерден немесе госпиталден қамқор болған кезде орын алады.
Сюрприз балансын есептеу: желілік қызметтерде жұмыс істейтін желіден тыс жеткізушілер
Бұл желіде қалуға тырысқанда да күтпеген жерден болуы мүмкін. Мысалы, сіз желілік ауруханаға барасыз, бірақ рентгендерді оқыған радиолог желіде емес. Ауруханадан шыққан бұл заң желі ішіндегі тарифті көрсетеді және балансты толтыруға жатпайды, алайда ол сіздің сақтандырушымен келісімшартқа ие болмағандықтан, ол сізден талап ете алады және заң жобасын теңестіруге құқылы. Осындай жағдайлар туындайды:
- Анестезиологтар
- Патологтар (зертханалық дәрігерлер)
- Неонатологтар (жаңа туған нәрестелер дәрігерлері)
- Интенсивтер (дәрігерлер, ЖМБ науқастарына маманданған)
- Ауруханалар (ауруханаға жатқызылған науқастарға маманданған дәрігерлер)
- Радиологтар (рентгендік және сканерлеуді түсіндіретін дәрігерлер)
- ER дәрігерлері
- Медициналық жабдықтың берік берушілері (медициналық емшаралардан кейін адамдар қажет ететін креслоларды, креслоларды, мүгедектер арбасын және т.б. қамтамасыз ететін компания)
- Басқа біреу таңдаған провайдерден алынған қызметтер. Бұл сіздің дәрігерлік кеңсеңізде жасалынған немесе сіздің үйдегі медициналық мейірбикеңізбен қан жасаған кезде поп-үлдір немесе биопсия болған кезде болуы мүмкін. Егер сіздің дәрігеріңіз немесе медбикеңіз үлгіні желіден тыс зертханаға жіберсе, бұл зертхана сіздің шотыңызды теңестіре алады.
Бұл «таңғажайып» баланс құю жағдайлары, әсіресе, олар желілік медициналық мекемені таңдайтын болса, олардың бәрі өздерінің денсаулық сақтау жоспарының желілік шарттарымен қамтылатын болады деп санайтын науқастар үшін әсіресе қызықтырады. Бұл жағдайды шешу үшін бірнеше мемлекет тұтынушылардың құқықтарын қорғау туралы ережелерді қабылдады, олар күтпеген балансты толтыруды шектейді (мемлекеттік ережелер әдетте мемлекеттік реттелетін денсаулық сақтау жоспарларына ғана қатысты екендігін ескеру керек), ең ірі жұмыс берушілер пайдаланатын өзін-өзі сақтандыру жоспары реттеледі Федералдық заңмен, ERISA бойынша):
- Аризона 2017 жылы Сенаттың 1441 заңына қол қойды. Ол 2019 жылы күшіне енеді және іздеуге $ 1,000 немесе одан көп сомаға күтпеген баланс шотын (желі ішіндегі қызмет көрсететін желіден тыс провайдерден) алатын науқастарға мүмкіндік береді. арбитраж. Арбитраждық процесс медицина провайдері мен сақтандыру компаниясы арасындағы мәселені түпкілікті шешеді, осылайша баланстық заң жобасының жауапкершілігін тоқтатады.
- Нью-Йорк 2015 жылдан бастап науқастарды күтпеген балансты толтырудан қорғап қалды.
- Калифорния АБ72-ні 2016 жылы қабылдады; ол 2017 жылдың 1 шілдесіне дейін немесе одан кейін шығарылған немесе жаңартылған жоспарларға қатысты және науқастар желі ішіндегі мекемелерде күтілетін көмекке ақы төлеуден жалтаруға жол бермейді.
- Флорида 2016 жылы HB221-ні қабылдады. Заңнама пациенттерді төтенше жағдайларда төтенше жағдайлардағы күтпеген баланс шотынан қорғайды және науқас желі ішінде күтім жасайтын және одан кейін басқа нұсқасыз өңделетін жағдайларда - желі ішіндегі провайдер тарапынан мекеме.
- Мэриленд, Иллинойс және Коннектикут ақ тұтынушыларға күтпеген баланс шотынан қорғайтын ережелер бар. Көптеген басқа мемлекеттерде жартылай қорғалады.
Теңгерімді есепшот ұсыну, әдетте, Medicare-ді тағайындауды қабылдайтын желілік провайдерлер немесе провайдерлерде болмайды, себебі егер сіз шотты теңестіретін болсаңыз, олар сіздің сақтандырушы немесе Medicare-мен жасалған шарттың шарттарын бұзады. Олар келісімшартты жоғалтып, айыппұлдарға ұшырап, ауыр айыппұлдарға ұшырап, тіпті кейбір жағдайларда қылмыстық айыптаулармен бетпе-бет келуі мүмкін.
Бұған қоспағанда, сіз желілік провайдерді пайдаланып жатсаңыз да, медициналық сақтандыруды қамтымайтын қызмет аласыз. Сақтандырушы қызмет көрсетуге тарифтерді келіспегендіктен, ол сақтандырушымен келісілген жеңілдікпен қорғалмайды. Провайдер өз қалауы бойынша ақы алады және сіз бүкіл шот бойынша жауаптысыз.
Егер сіз баланстық төлемге ие болсаңыз
Теңгерім шотын алған болсаңыз немесе денсаулық сақтау қызметтерін алуды қарастырсаңыз, бұл теңгерім шотына әкеледі, сізде жағдайды қалай шешу керектігі туралы бірнеше нұсқа бар. « Баланстық есеп-қисапты қалай басқаруға болады , не істеу керек » деген баланстық есеп-қисапты қалай басқаруға болатындығын біліп алыңыз.
> Көздер:
> Достастық қоры. Денсаулық сақтау провайдерлерінің баланстық есеп-қисаптары: тұтынушылардан қорғалуын бағалау
> АҚШ Еңбек Департаменті. Қызметкердің зейнетақылық кірістерді қорғау туралы актісі.