Енгізілген франшиза отбасылық медициналық сақтандыру полисінде жеке және отбасылық шегерімдерді біріктіретін жүйе болып табылады. Көптеген денсаулық сақтау жоспарлары көбінесе жиынтық эквиваленттерді қолданады, бірақ отбасы мүшелері бірнеше жоспарға бірге тіркелсе, ендірілген төлемдер барлық басқа жоспарлар үшін жиі кездеседі.
Денсаулық сақтау жоспарына сәйкес, отбасы мүшелерінің біреуі толық отбасына соққы беру үшін кейінге қалдырылмайтын пайда үшін шегерілуге тиіс емес дегенді білдіреді.
Оның орнына адамның шегерілуіне байланысты жеңілдіктер, тіпті егер ол отбасылық жоспар арқылы өтетін болса да, жеке бас тартқан кездескен кезде ғана басталады.
2016 жылдан бастап, жоспар бойынша кез-келген адам жыл ішінде қалтасынан тыс шығындарды төлеуге талап етілетін, қалтасынан тыс шығыстарға қолданылатын жаңа ережелер бар. Біртұтас төлемдер әлі де рұқсат етіледі, бірақ отбасының барлық жоспарларында жеке қалтасынан тыс максимумдар болуы керек. Бұл дегеніміз, 2017 жылы отбасы мүшесінің бірде бір жыл ішінде (желі ішіндегі) шығындардан тыс 750 АҚШ долларынан көп төлеуге міндетті емес екенін білдіреді . Жоғарғы лимит 2018 жылға 7 350 АҚШ долларына дейін өседі, бірақ көптеген жоспарлар заңмен рұқсат етілген максимумнан төмен болатын қалтасынан тыс шектеулерді сақтайды.
Кірістірілген тоқсандық қалай жұмыс істейді?
Енгізілген шегеріммен сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз әр отбасы мүшесі үшін медициналық сақтандырудың екі түрлі түрін қадағалап отырады: жеке шегерілетін және отбасы шегеріледі.
Шегерілетін отбасы, әдетте, жеке шегерілетін ретінде екі есе жоғары. Отбасы мүшелерінің денсаулығы үшін қаражат жұмсалған кезде, ол жеке шегерімге төлейтін ақшалай қаражат отбасыға қатысты есептеледі.
Екі жолмен қамту жоспарлануда, ал денсаулық сақтау жоспары кез-келген отбасы мүшесінің денсаулық сақтау шығындарын төлеуді бастайды:
- Отбасы мүшесінің жеке медициналық көмекке жұмсалған шығыстары жеткілікті болды, ол жеке шегерілетінін көрсетті. Бұл жағдайда, денсаулық сақтау жоспары осы адамның шығындарын төлеуді бастайды, бірақ басқа отбасы мүшелерінің денсаулыққа жұмсалатын шығындарына байланысты емес (егер белгілі бір профилактикалық қамқорлық немесе емделу есептелмей-ақ емделу сияқты шегерілетінге дейін қамқорлық болса) шегерімге қарай).
- Отбасы мүшелерінің әрқайсысы әрқайсысы жеке төленетін ақшалай қаражаттардың жеткілікті мөлшерін төледі, олар бірге қосылған отбасыларға төленеді. Бұл жағдайда денсаулық сақтау жоспары отбасыларға, тіпті олардың отбасы мүшелеріне төленетін денсаулық сақтау шығындарын төлеуге кіріседі.
Ендірілген отбасының артықшылықтары мен кемшіліктері
Ендірілген отбасымен шешілетін проблема - отбасының бірнеше отбасының жеке шығыстарын шоғырландыру арқылы отбасын ұстап алуға және бүкіл отбасын қамтуға болады. (Бұл жиынтық эквивалентке қатысты емес).
Біртұтас отбасы мүшелерінің денсаулығын сақтауға арналған шығыстар өте жоғары болса да, бұл шығыстар тек отбасыға шегеру үшін жеткіліксіз болады.
Неліктен? Себебі, ол жеке адамның төменгі шегінен асып түсетініне келіссе, оның денсаулығын сақтандыру төлем жасайды және төлеуге кіріседі. Одан кейін ол басқа да шығындардың төленуін төлеуге міндетті, мысалы, copays немесе coinsurance , бірақ басқа шығыс шығыстары отбасыға есептелмейді. Тек жеке тұлғаға төленетін ақшаға тек отбасына аударылады. Жеке тұлғаның шегерілетіні отбасыдан аз болғандықтан, жанұядағы бір адам бүкіл отбасының өзін ұстай алмайды.
Бұл дегеніміз, кем дегенде отбасының тағы бір мүшесі отбасының барлық жабық мүшелеріне соққыға түсетін отбасы үшін жеңілдікті және жеңілдіктерден кейінгі жеңілдіктер үшін жылдың ішінде жыл сайынғы шегерімге қатысуға тиіс еді.
Ендірілген отбасының пайдасы отбасы мүшелеріне қарағанда тезірек отбасының ауыр мүшелері үшін медициналық сақтандырудан кейінгі төлемдерден басталады. Бұл науқастың отбасы мүшелерінің денсаулық сақтауға жұмсайтын шығыстары жоғары болғандықтан, олардың жоспары жиынтық шегерімге ие болғанға қарағанда тезірек жеке шегерімге жетеді, ал медициналық сақтандыру содан кейін барлық денсаулық сақтау шығындарын төлеуді бастайды. Бұл олардың сақтандырудың пайда болуына және отбасының шегерілуіне дейін төлеуге бастайтын енгізілген төлем жүйесінің арқасында.
2016 жылы күшіне енген өзгерістер
Жоғарыда айтылғандардың бәрі әлі де қолданылады, бірақ жаңа талаптың шегінде, бірде-бір жеке тұлғаның осы жылдың ішінде максималды рұқсат етілген шығыс қалтасынан көп емес, қалтасынан тыс ақшаны (желі ішінде) төлеуі мүмкін емес. Бұл 2016 жылға 6 850 АҚШ долларын, 2017 жылға 7 150 АҚШ долларын, 2018 жылға 7 350 АҚШ долларын құрады.
Мысалға, 2016 жылға дейін денсаулық сақтау жоспары болуы мүмкін еді, ол өз кезегінде шегінен шығып кетпеген немесе қалтасынан тыс максимумдар енгізбеді. Айталық, жоспарда $ 10,000 отбасы шегеріледі, одан кейін 100 пайыздық қамту кейінге қалдырылады ( жоспардың бұл түрі тек HDHP-лерде кеңінен таралған ). Егер отбасының бір мүшесі тек бір жыл бойы медициналық шығынға ұшыраса, ол төсемнің басталуына дейін 10 000 доллар төлеуге мәжбүр болды. Мұндай жоспарды жасыруға болмайды, өйткені оның қалтасынан шығындарды жабуға тура келеді 2017 жылы 7 150 АҚШ доллары шамасында болды. Жоспарда әлі де отбасының 10 000 АҚШ доллары болуы мүмкін, бірақ біреуден артық адам медициналық шығынға ұшырауы керек еді.
> Көздер:
> Денсаулық сақтау және адам қызметтері бөлімі. «Пациенттерді қорғау және қол жетімді қамқорлық туралы» Заң, HHS 2015 жылға арналған пайда мен төлем параметрлері туралы хабарлама. Ақпан 2015.
> Денсаулық сақтау және адам қызметтері бөлімі. Пациенттерді қорғау және Қолжетімді күтім туралы заң, HHS 2018 жылғы пайда мен төлем параметрлері, арнайы тіркеу кезеңдеріндегі өзгерістер және тұтынушыға бағытталған және бағдарланған бағдарлама . Желтоқсан 2016.