Актуарлық құн - бұл медициналық сақтандыру бойынша төленетін денсаулық сақтау шығындарының пайыздық көрсеткіші. «Қол жетімді қамқорлық туралы» Заң қабылданғаннан бері әсіресе маңызды болып табылады, себебі ACA талаптарына сәйкес жеке және кішігірім топтық денсаулық сақтау жоспарлары олардың актуарлық құндылығына байланысты нақты ауқымдарға түсуін талап етеді.
Тұжырымдаманың өзі жеткілікті қарапайым: денсаулық сақтау жоспары денсаулық сақтау шығындарының белгілі бір пайызын төлейді, ал қалған мүшелері қалғандарын төлейді.
Бірақ, актуарийлік құн есептелмеген негізде есептелмейтінін түсіну керек. Оның орнына, ол стандартты халық арасында есептеледі ( стандартты халық жеке және топтық медициналық сақтандыру жоспарларында 54 миллионнан астам қатысушыларды жинақтаған деректерге негізделген ). Басқаша айтқанда, егер белгілі бір жоспардың актуарлық құны 70 пайыз болса, ол жалпы халықтың орташа медициналық қызметіне жұмсалатын шығындардың 70 пайызын төлейді. Алайда, әрбір оқуға түсетін шығынның 70 пайызын төлеуге болмайды .
Бір жоспар, бір актуарлық құндылық, жеке мүшелер үшін өте түрлі нәтижелер
Мысал ретінде, шегерілетінге дейін алдын-алу қызметтерін ғана қамтитын 2500 АҚШ доллары және 5000 АҚШ доллары мөлшеріндегі максималды шығыны бар жоспарын қарастырыңыз. Айта кетейік, Боб осы жоспарды қамтитын және оның жалғыз медициналық көмегі - қолын кесіп тастағанда, бірнеше тігістерге шұғыл көмек көрсету. Қарапайымдылық үшін, шұғыл көмек туралы заң $ 1,500 деп айтатын боламыз.
Бұл оның шегерілуінен аз, сондықтан Боб 1,500 доллар төлеуге мәжбүр болады. Басқаша айтқанда, ол жылына денсаулық сақтаудың 100 пайызын төледі, ал оның сақтандырушысы 0 пайыз төледі (егер оған алдын-алу қызметі болмаса).
Енді, сол жоспарды қамтитын Алан туралы ойланайық. Алан ақпанда рак ауруына шалдығады және жоспардың ақшасын максимум айына дейін көтереді.
Жыл аяғына дейін Аланның медициналық сақтандыру жоспары оның қамқорлығына 240 мың доллар төледі, ал Алан 5000 доллар төледі (оның максималды шығыны). Аланның жағдайында, оның сақтандыру полисі өзінің шығындарының 98 пайызын төледі, ал Алан шығындардың тек 2 пайызын төледі.
Алан мен Боб екеуі бірдей жоспарға ие және бұл мысал үшін бұл күміс жоспары деп айта аламыз, яғни актуарлық құндылығы шамамен 70 пайызды құрайды. Осы тұрғыдан алғанда, жеке негізде денсаулық сақтау жоспарымен қамтылған әрбір келушілердің шығындарының пайыздық көрсеткіші бойынша үлкен өзгеріс бар екендігі анық, себебі бұл жыл сайын денсаулық сақтауға қаншалықты қажет. Бірақ, жалпы алғанда, стандартты халықтың ішінде, Боб пен Алан орташа есеппен шығындардың шамамен 70 пайызын қамтитын жоспар.
ACA және Actuarial Value
ACA ережелері бойынша, барлық жаңа (2014 жылдың қаңтарынан немесе кейінгі) жеке және шағын топтардың жоспарлары актуарлық құндылыққа негізделген төрт металды деңгейдің біреуіне сәйкес келуі керек (ескеру керек, металға сәйкес келмейтін апатты жоспарлар деңгейдегі санаттарға да жеке нарықта рұқсат етіледі, бірақ 30 жасқа толмаған адамдар немесе АСА-ның жеке мандатынан қиындықтарды босатқандар ғана сатып алынады).
Металл деңгейлері қола, күміс, алтын және платина ретінде жасалған. Қола жоспарларында актуарийлік құндылығы шамамен 60%, күміс жоспарлары 70%, алтын жоспарлары 80%, ал платина 90% құрайды. Сақтандырушыларға дәл актуарлық шамаға ие жоспарларды жасау қиын болғандықтан, ACA +/- 2 минималды ауқымын береді. Бұл, мысалы, күміс жоспардың 68 пайыздан 72 пайызға дейінгі кез келген жерде актуарлық құндылығы болуы мүмкін екенін және алтын жоспардың 78 пайыздан 82 пайызға дейін актуарлық шамаға ие болуы мүмкін екенін білдіреді.
2016 жылғы желтоқсанда HHS қола жоспарларын (актуарлық шамасы шамамен 60 пайыз) 2018 жылдан бастап (басқаша айтқанда, 58 пайыздан 65 пайызға дейін) -2 / + 5 диапазонына қол жеткізуге мүмкіндік беретін ережені аяқтады.
Содан кейін 2017 жылдың сәуірінде HHS нарықтағы тұрақтандыру туралы ережелерді әзірледі, бұл де minimis ауқымының күміс, алтын және платина жоспарлары бойынша -4 / + 2 дейін кеңейтілуіне мүмкіндік береді және қола жоспарларына арналған жаңа минималды ауқымды одан әрі -4 / + 5 дейін ұлғайтады. .
Жаңа ережелер бойынша, 2018 жылы тиімді болады:
- Қола жоспарларында актуарлық құндылығы 56 пайыздан 65 пайызға дейін болуы мүмкін.
- Күміс жоспарларда актуарлық шамалар 66 пайыздан 72 пайызға дейін болуы мүмкін.
- Алтын жоспарлары 76% -дан 82% -ға дейін актуарлық құндылықтарға ие болуы мүмкін.
- Платиналық жоспарларда 86% және 92% арасында актуарлық құндылықтар болуы мүмкін.
Актуарлы мәнді есептеу: Тек желідегі EHBs саналады
Федералдық үкімет жыл сайын жаңартылатын актуарлық құнды калькуляторды жасаған - сақтандырушылар келесі жылы ұсынған жоспарлардың актуарлық құндылығын анықтау үшін пайдаланады (мұнда 2017 актуарлық құнды калькулятордың түсіндірмесі).
Есепте тек маңызды денсаулыққа пайда (EHB) деп саналатын қызметтер саналады. Сақтандырушыларға қосымша қызмет көрсетуге рұқсат беріледі, бірақ бұл жоспардың актуарлық құнына сәйкес келмейді.
Бұдан басқа, актуарлық шаманы есептеу тек желі ішіндегі қамту үшін қолданылады, сондықтан жоспарды қамтамасыз ететін желінің тыс жоспары - егер бар болса - жоспардың актуарлық шамасын анықтаудың бөлігі болып табылмайды.
Ірі топтық және өзін-өзі сақтандыру жоспарлары әртүрлі ережелерге ие
АСА-дағы металлдардың актуарлық шамасының талаптары жеке және шағын топтық жоспарларға қолданылады. Бірақ үлкен топтық жоспарлар ( көптеген штаттарда, яғни 50-ден астам қызметкер, бірақ бірнеше мемлекеттерде бұл 100-ден астам қызметкерді білдіреді ) және өзін-өзі сақтандыру жоспарларында әртүрлі ережелер бар.
Ірі топтық және өзін-өзі сақтандыру жоспарлары үшін, жоспарда стандартты халық үшін шығындардың кем дегенде 60 пайызын жабатын ретінде анықталатын ең төменгі мән ұсынылады. Жеке және шағын топтық жоспарлар үшін қолданылатын актуарлық құнды калькуляторға ұқсас ең аз мәнді калькулятор бар, бірақ калькуляторлар бірнеше негізгі айырмашылықтарға ие .
Ірі топтық және өзін-өзі сақтандыру жоспары жеке және шағын топтар нарығында қолданылатын металл деңгейіндегі санаттарға сәйкес келмеуі мүмкін, сондықтан ірі топта және өзіндік сақтандырылған нарықта бір жоспардан екіншісіне көбірек өзгерістер болуы мүмкін. Бұл жоспарлар стандартты халықтың орташа шығындарының кем дегенде 60 пайызын жабуы керек, бірақ олар аз мөлшерде шығындардың кез-келген пайызын осы деңгейден жоғары деңгейде қамтуы мүмкін.
Әдеттегі Актуарлы құнмен жоспарлар әдетте әртүрлі жоспарды жасайды
Актуарлы құнды калькулятор сақтандырушыларға бірдей актуарлық мән ауқымымен аяқталатын бірегей жоспарлар жасауға мүмкіндік береді. Міне, сондықтан сіз 10 түрлі күміс жоспарларға қарап, әртүрлі жоспар жобаларын көре аласыз, олар кең таралған дискутклл, copays және coinsurance .
Калифорниядағы денсаулық сақтауды сақтандыру бойынша жеке және шағын топтардың барлық жоспарлары стандартталуы керек , яғни белгілі бір металл деңгейінде барлық жоспарлар бір жоспардан екіншісіне қарағанда бірдей, бірақ олардың әрқайсысында әр түрлі провайдер желілері бар . Кейбір стандартталған жоспарларды талап ететін, бірақ стандартталмаған жоспарларға рұқсат беретін бірнеше мемлекет бар және HealthCare.gov 2017 жылы стандартталған жоспарларды стандартталмаған жоспарлармен толықтырды.
Бірақ стандарттау жоспары актуарлық құндылықпен бірдей емес. Егер мемлекет немесе биржа стандарттау жоспарларын қажет етсе, барлық қолжетімді жоспарлар стандарттау үшін қолданылатын кез келген метрикалар бойынша (жеңілдіктер, copays, coinsurance, максималды шығындар және т.б.) бірдей дәл артықшылықтарға ие болады. Бұл актуарлық құндылық талаптарына қарағанда, жоспардың дизайны мен жеңілдіктері бойынша айтарлықтай өзгеріске, тіпті сол актуарлық құнға ие жоспарларға да мүмкіндік береді.
Бірдей металдық деңгейдегі жоспарлар арасындағы өзгеріс жоспарлар сол актуарлық құндылықтарға ие болған кезде де болуы мүмкін (мысалы, әр түрлі пайдалық үлестері бар екі жоспардың дәл 80% актуарлық құны болуы мүмкін). Дегенмен де минимум диапазоны әр металл деңгейінде рұқсат етіледі және 2018 жылға дейінгі кеңейтілім - одан әрі бір металл деңгейінде рұқсат етілген өзгерісті арттырады. 2018 жылға актуарлық құны 56 пайыз болатын жоспар - қола жоспары және актуарлық құнды 65 пайыздық жоспар. Әлбетте, бұл екі жоспардың пайдасы әртүрлі болады, бірақ екеуі де қола жоспарлары деп есептеледі.
> Көздер:
> Американдық актуарийлер академиясы MV / AV тәжірибе ескертпесі Жұмыс тобы > Қолжетімді күтім туралы заңның минималды мәні мен актуарлық құндылықты анықтау . 2014 жылғы сәуір.
> Денсаулық сақтау және адам қызметтері бөлімі. 2017 жылғы қорытынды актуарлық құнды калькулятор әдіснамасы . 2016 жылғы 21 қаңтар.
> Денсаулық сақтау және адам қызметтері бөлімі. Пациенттерді қорғау және Қолжетімді күтім туралы заң, Нарықты тұрақтандыру . Сәуір, 2017
> Федералдық тіркелім. Науқасты қорғау және Қолжетімді күтім туралы заң; HHS 2018 жылға арналған жәрдемақы және төлемдер туралы хабарлама; Арнайы қабылдау кезеңдеріне және Тұтынушыларға арналған қолданыстағы және бағдарланған жоспарларға түзетулер. 2016 жылғы 22 желтоқсан.