Қамту барлық жаңа жеке және шағын топтық жоспарларға енгізілген
Қолжетімді күтім туралы заңға (ACA, сондай-ақ Obamacare деп аталатын) күшіне енгенге дейін, денсаулық сақтау сақтандыру жоспарларымен ұсынылған қамту көлемі бір мемлекеттен екіншісіне айтарлықтай өзгерді. Тұтынушылардың құқықтарын қорғау кейбір мемлекеттерде берік болатын және басқа елдерде ең төменгі деңгейде бекітілген мемлекеттік нормативтік актілерді қамтиды.
АСА-дан гөрі толыққанды мемлекеттік талаптар әлі де қолданылады, бірақ әр мемлекетте АСА ең төменгі стандарттарды белгіледі.
Essential Health Benefits (EHBs) - бұл жыл сайын немесе одан да кейінірек күшіне енетін барлық жеке және ұсақ топтық жоспарлар бойынша жыл сайынғы немесе өмір бойы жеңілдіктерге АҚШ долларына шектеу қойылмайтын медициналық көмек көрсетудің он түрі. EHBs жоспары айырбастау немесе биржадан тыс сатылымға қарамастан сатылады ма.
Үлкен және үлкен аталық жоспарлар әлі де бар, бірақ олар 2014 жылға дейін тиімді күндер болған. Сондықтан EHB талаптары әже-бауырластармен қамтылмауы керек профилактикалық көмекті қоспағанда, әжелер мен аталар жоспарларына қолданылмайды. жоспарлары. EHB талаптары үлкен топтық жоспарларға да қатысты емес.
Міне, EHBs және олар қалай жұмыс істейді:
Амбулаториялық қызметтер
Бұл дәрігерлер кеңселеріне және клиникаларға, сондай-ақ амбулаторлық негізде көрсетілетін стационарға баруды қамтиды.
Созылмалы ауруларды емдеу, сауықтыру және алдын алу қызметтері
Превентивтік көмек науқастың (яғни, сақтандыру компаниясында толық ақы төлейді) ешқандай шығындарды өтемейді, бірақ егер алдын-алу қызметі алдын-ала қамтылған қамқорлық тізімінде болса ғана.
Ұсыныстар жабық профилактикалық көмек тізімін жасау үшін пайдаланылатын үш агенттік бар. Тізім, ең алдымен, US Preventive Services Task Force (USPSTF) тарапынан «A» немесе «B» рейтингі алған қызметтерге негізделген. 40 жастан 49 жасқа дейінгі әйелдерге арналған сүт безі обырын скрининг тек USPSTF-тен «С» рейтингісіне ие, бірақ оны АСА аясында жабық профилактикалық қызметтер тізіміне қосу үшін ерекше жағдай жасалды.
USPSTF нұсқауларынан басқа, CDC-ның иммунизациялау бойынша консультативтік комитеті (ACIP) вакциналық ұсыныстар береді және Денсаулық сақтау ресурстары және қызметтер басқармасы (HRSA) әйелдер, сәбилер және балаларға арналған алдын-алу шаралары туралы қосымша нұсқаулар береді.
Контрацепция алдын-алу шаралары бойынша жүргізіледі, яғни ол сақтанушы үшін ақысыз. Бірақ медициналық сақтандыру жоспарлары тек контрацептивтердің FDA мақұлданған түрлерінің әрқайсысының кем дегенде бір нұсқасын қамтуы керек.
Төтенше қызметтер
Медициналық сақтандыру тасымалдаушылары желідегі провайдерлерге ең көп қамтуды шектей алады, дегенмен бұл төтенше жағдайлар қызметтеріне қатысты емес.
Сіздің денсаулығыңыз сақтандырушы желі ішіндегі стационардағы шұғыл көмек көрсету үшін жоғары шығындарды бөлуге болмайды және сіздің жоспарыңыздың желісінде болмаса да ең жақын жедел жәрдем бөлмесіне баруға мүмкіндік беруі керек.
Медициналық сақтандырушылар шұғыл емдеуді қамтитын талаптар, сонымен қатар, жедел жәрдем көлігіне, соның ішінде әуе шабуылына байланысты.
Дегенмен, төтенше жағдайда төтенше жағдайларға арналған бөлмелер және / немесе жедел жәрдем қызметтері пайдаланылған кезде тепе-теңдік жағдайында балансты толтыру мәселесі әлі де болуы мүмкін. АСА тасымалдаушыларды шұғыл медициналық көмек көрсетуді желі ішіндегі деңгейден де талап етсе де, аурухана немесе жедел жәрдем жеткізушісі желіден тыс болса да, аурухананы, жедел жәрдем дәрігерін немесе жедел жәрдем компаниясын науқасты тепе-теңдікке шақырудан міндетті емес. олардың пациенттің сақтандыру компаниясымен төленген сомасынан жоғары.
Кейбір штаттар төтенше жағдайларда тепе-тең шоттарды толтыруға тыйым салды, және ұқсас заңдар қарастырылды, бірақ әлі өтпеді - федералды деңгейде.
Емдеуге жату
Бұл стационарлық емдеудің барлық спектрін, соның ішінде дәрігерлер мен медбикелердің, стационарлық зертхана мен дәріхана қызметтерін және хирургиялық көмек көрсетуді қамтиды.
Зертханалық қызметтер
Жоғарыда сипатталған профилактикалық көмектің ауқымына жататын зертханалық жұмыс науқас үшін ешқандай шығындарды өтемейді.
Басқа қажетті зертханалық жұмыстар жоспардың қалыпты шығындармен бөлісу бойынша нұсқауларымен қамтылған.
Ана мен нәресте күтімі
Оған барлық перзентхана, босану және нәресте күтімі кіреді, бірақ пренатальды тексерулер, әдетте, алдын-алу шаралары бойынша (жоғарыда сипатталған) қамтылады және күтілетін анаға ешқандай шығындарды өтемейді.
HRSA деректері бойынша, перзенталді күтім жақсы әйелдерге күтім санатына жатады. Көптеген жағдайларда жылына бір рет жабылғанымен, агенттік кейбір жағдайларда «барлық қажетті профилактикалық қызметтерді алу үшін бірнеше рет бару керек» деп атап көрсетеді.
Тексеруден басқа, жүкті әйелдерге алдын-ала күтім категориясы бойынша төленетін, ешқандай шығынсыз, жабылатын кейбір арнайы сынақтар (асқазан диабеті, гепатит B және Rh сәйкес келмеуі) бар.
Психикалық денсаулық және есірткіге тәуелді емдеу
Бұған стационарлық және амбулаториялық емдеу психикалық денсаулығына және есірткіге тәуелді емдеуді қамтиды.
Психикалық денсаулығының теңдіктің талаптары АСА-ны білдіреді, бірақ АСА жеке нарықтың жоспарларына, сондай-ақ жұмыс берушілердің демеушілік қамтуына қатысты паритетті заңын кеңейтті. Тепе-теңдік талаптары бойынша денсаулық сақтау жоспары психикалық-хирургиялық емдеуге қарағанда психикалық денсаулықты емдеуге шектеу қоймайды.
Педиатрлық қызметтер, соның ішінде балаларға арналған стоматологиялық және көрікті күтім
Басқа EHB-лерден айырмашылығы, балалар тістері көптеген мемлекеттерде медициналық сақтандыру жоспарларына қосылмайды. Оның орнына, биржа сатылымға арналған жеке педиатриялық стоматологиялық жоспарларды ұсына алады.
Егер биржалар жеке педиатриялық стоматологиялық жоспарларды сатса және отбасы денсаулық сақтау жоспары мен жеке педиатриялық стоматологиялық жоспарды сатып алса, онда денсаулық сақтау жоспарының құны тек премиялар субсидиясын есептеу кезінде есептеледі. Алайда бұл 2016 жылдың шілдесінде IRS шығарған ұсынылған ереже бойынша өзгеруі мүмкін. Ұсынылған ережеге сәйкес, балаларға арналған стоматологиялық қамтудың құны, тіпті егер стоматологиялық қамту денсаулық сақтау жоспарының құрамдас бөлігі ретінде емес, жеке саясат ретінде сатылатын болса, сыйлықақыны субсидиялауға есептеледі.
Денсаулық жоспарлары ересектерге арналған стоматология немесе көруді қамтуға қажеттілік жоқ.
Рецепт бойынша дәрі
Жеке және кіші топтық жоспарлар рецепт бойынша дәрі-дәрмектерді қамтуы тиіс, ал олардың формулярларында әрбір АҚШ-тағы Фармакопея (USP) санатында және сыныпта кемінде бір дәрілік препарат болуы керек (немесе егер мемлекеттің эталондық жоспары көп болса).
Формулярлық-ақ фармация және терапевтикалық (P & T) комитеттерінің есебінен әзірленеді, бірақ олар бір денсаулық сақтаушыдан екіншісіне айтарлықтай өзгеруі мүмкін.
Жоғарыда сипатталған профилактикалық көмек бойынша нұсқаулықтар бойынша, денсаулық сақтау жоспарлары Сақтандырылушы үшін - FDA-ның бекітілген әйел жыныс контрацептивтерінің барлық түрлерінің кем дегенде бір нұсқасын қамтымайды.
Басқа да есірткі құралдары үшін жоспардың шығындарды бөлу ережелері қолданылады және жоспарлар қадам терапиясын талап етуі мүмкін (сақтанушы ең қымбат және қауіпті препараттармен жұмыс істей ме, әлдеқайда қымбат, қауіпті дәрі-дәрмектерді қолданбас бұрын) .
Көптеген медициналық сақтандырушылар дәрмектерді бір-төртден бастап төртіншіге дейін орналастырады. Бір деңгейдегі дәрі-дәрмектердің ең төменгі шығыны бар, ал төртінші деңгейдегі дәрі-дәрмектер (немесе мамандықтың есірткіге тәуелді) есірткі шығындарынан жоғары.
Жөндеу-қалпына келтіру қызметтері
Бұл терапияны да, оңалту және аулау үшін қажетті құрылғыларды да қамтиды.
Rehabilitative қызметтер авариялар немесе инсульттан кейінгі кәсіптік немесе физикалық терапия сияқты жоғалған қабілеттерін қалпына келтіруге бағытталған.
Көмек көрсету қызметтері, бірінші кезекте, сөйлеспейтін немесе күтпеген жағдайда жүретін бала үшін сөйлеу немесе кәсіби терапия сияқты дағдыларды меңгеруге көмектеседі.
Жылына келушілердің саны бойынша шектеу әдетте қолданылады (бірақ жоспарлар EHB-ке доллар шектеулерін енгізе алмаса да, келу лимиттері рұқсат етіледі). Кейбір елдерде бұл шектеу физиотерапия, кәсіби терапия және сөйлеу терапиясының тіркесіміне қолданылады, ал басқалары терапияның әрбір түрі үшін жеке шектеулерге ие.
> Көздер:
> Тұтынушылардың ақпараттары мен сақтандыруды қадағалау орталығы, психикалық денсаулығының паритеті және тәуелділіктің теңдігі туралы заң.
> Ауруларды бақылау және алдын алу орталықтары, иммунизациялау бойынша консультативтік комитет (ACIP).
> АҚШ Денсаулық сақтау және адам қызметтері департаменті, Денсаулық сақтау ресурстары және қызметтер басқармасы.
> АҚШ-тың Денсаулық сақтау және адамгершілік қызметі, Денсаулық сақтау ресурстары және қызметтер басқармасы, Әйелдерге арналған профилактикалық қызметтер туралы нұсқаулар.
> US Preventive Services Task Force, USPSTF A және B ұсынымдары.