Мерзім ішінде сіздің медициналық сақтандыруыңызда жеңілдіктерді түсіндіруге рұқсат етілген соманы іске қосқанда, ол кейбір шатасуларды тудыруы мүмкін. Сіздің медициналық сақтандыру компанияңыз медициналық көмек көрсететін провайдеріңізге ол қамқорлық үшін төлеуге тиіс деп санайды. Рұқсат етілмеген сома желілік провайдерді желіден тыс провайдерді пайдаланғаннан гөрі пайдалансаңыз, басқаша өңделеді.
Желі ішіндегі күтіммен рұқсат етілген сома
Егер денсаулық сақтау жоспарыңызбен желіде қызмет көрсететін провайдер пайдалансаңыз, рұқсат етілген сома бұл қызмет үшін алдын-ала келісілген медициналық қызмет көрсетудің жоспарланған бағасы болып табылады. Кейде желілік провайдер рұқсат етілген сомадан артық соманы алады, бірақ ол рұқсат етілген соманы ғана төлейді. Сіз желі ішіндегі провайдерді пайдаланған кезде рұқсат етілген сома мен нақты соманың арасындағы айырмашылықты қажет етпейсіз. Бұл желілік провайдерді пайдаланумен бірге келетін тұтынушылар қорғауының бірі.
Дегенмен, бұл ештеңе төлей алмайтыныңызды білдірмейді. Сіз рұқсат етілген жалпы соманың бір бөлігін төлеумен , бірлесе отырып немесе шегерілу түрінде төлейсіз . Сіздің денсаулығыңыз сақтандырушы рұқсат етілген соманың қалған бөлігін төлейді.
Рұқсат етілген сомадан жоғары және одан жоғары сомаға есептелген кез келген нәрсе рұқсат етілген заряд емес. Ол үшін денсаулық сақтау ұйымы төленбейді. Егер сіздің EOB-да рұқсат етілмеген сомаға арналған баған болса, бұл сіздің провайдеріңізбен келісілген денсаулық сақтау сақтандыру компаниясының жеңілдігі болып табылады.
Желіден тыс күтіммен рұқсат етілген сома
Егер сіз желіден тыс провайдерді пайдалансаңыз, рұқсат етілген сома сіздің медициналық сақтандыру компанияңыз шешкен бағаға осы қызмет үшін қарапайым, әдеттегі және ақылға қонымды ақы болып табылады. Желілік провайдер кез-келген соманы өз қалауы бойынша есептей алады. Сіздің денсаулық сақтау жоспарыңызда желіден тыс провайдермен келісімшарт жоқ, сондықтан келісілген жеңілдік жоқ.
Сіздің денсаулығыңыздың жоспары қанша мөлшерде төленеді, төлем сомасына емес, рұқсат етілген сомаға негізделеді.
Сақтандырушы желіден тыс провайдермен сіздің төлем сомасын емес, рұқсат етілген соманың негізінде сіздің сақтандыру сомасын есептейді. Сіз кез келген copay, coinsurance немесе желіден тыс төлем мерзімін төлейсіз; Сіздің денсаулығыңыз сақтандырушы рұқсат етілген соманы қалған сомаға төлейді.
Қандай желінің провайдері, жоғарыда және одан жоғары рұқсат етілген соманың бөлігін өзгертуі мүмкін. Кейбір жағдайларда, әсіресе алдын ала келіссеңіз, провайдер бұл артық теңгерімнен бас тартады. Басқа жағдайларда, провайдер рұқсат етілген сома мен бастапқы ақылар арасындағы айырмашылықты ескереді. Бұл баланстық есеп-шот деп аталады және ол сізге көп шығындар әкелуі мүмкін.
Неліктен денсаулық сақтау сақтандырушылары желіден тыс күтім жасауға мүмкіндік береді? Бұл қаржы тәуекелін шектеу механизмі. Денсаулық сақтау жоспарлары алдын-ала келісілген жеңілдіктермен желілік шығындарды бақылай алмайды, сондықтан оларды заңға жоғары шегі белгілеу арқылы бақылауға тура келеді.
Денсаулық сақтау жоспарыңыз желіден тыс күтім үшін 50% -дық сақтандыру төлемін талап етеді. Келісімшартқа қол қойылмаған жағдайда, желіден тыс провайдер қарапайым кеңсеге бару үшін $ 100,000 төлей алады.
Егер сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз рұқсат етілген соманы бермесе, әдетте 250 доллар тұратын кеңсеге бару үшін 50 000 доллар төлеуге тура келеді. Денсаулық сақтау жоспарыңыз рұқсат етілмеген соманы желіден тыс қызметтерге беру арқылы осы сценарийден қорғайды.
Өкінішке орай, ақылға қонымсыз айыптаулардан қорғай отырып, бұл ақылға сыймайтын ақылармен күресудің ауыртпалықтарын ауыстырады. Бұл желіден тыс күтім алудың ерекше кемшілігі болып табылады және сіз әрқашан алдын-ала желіден тыс күтім үшін ақы төлеу туралы келіссөздер жүргізудің себебі болып табылады.