Бұл күшін жоюға және ауыстыруға қарағанда, қиындық туғызады
Дональд Трамп 2016 жылдың қараша айында президенттік сайлауда жеңіске жеткенде , АҚШ-тағы медициналық сақтандырудың болашағы кенеттен өте көп болды - адамдар «Қолжетімді күтім туралы» Заңға (aka, obamacare) үйренуге кірісті.
ККА-ны іске асыру соңғы бірнеше жылда көп соққылар болғаны күмән жоқ, бірақ ол 2016 жылдың соңына дейін жақсы дамыды.
Жеке нарықта төртінші ашық тіркеу кезеңі басталды (бір уақытта және биржадан тыс ). Жұмыс берушілер АСА-ның жұмыс беруші мандатына сәйкес келудің екінші немесе үшінші жылына (олардың мөлшеріне қарай) көшкен. Жеке тұлғалар денсаулық сақтауды сақтандыру туралы салық декларациялары бойынша сұрақтарға үйреніп, жыл бойы сақтандыруға жатпайтын адамдар үшін ықтимал жаза алды.
Адамдар бұрыннан бар жағдай денсаулықты сақтандыруға өтініш берген кезде кедергі болып табылмайтындығын және жекелеген рыноктағы қамтуды сатып алатын адамдар үшін, субсидияларды табысқа байланысты шығындарды өтеу үшін қолдануға болатындығына бұл өз денсаулығын сақтандыру сатып алатын адамдар үшін ойын алаңын төмендетуге көмектесті , себебі жұмыс беруші демеушілік медициналық сақтандыруға ие адамдар әрдайым елеулі субсидияларға ие болды).
Кенеттен, бәрі ауа-райында болды. Президент Трамп АСА-ны жоюға уәде берген. оның үгіт-насихат веб-сайтында «Трампл әкімшілігінің бір күнінде Конгрессті Обамакарманы толықтай жоюға шақырамыз» деп мәлімдеді.
Республиканцы өз үйінде және Сенатта көпшілігін сақтап қалды және 2010 жылы күшіне енгеннен бері АСА-ны жоюға мәжбүр болды. Олардың бұрынғы күш-жігері Президент Обаманың ветоды қаламынан бас тартты, бірақ бұл Тромп әкімшілігінің алдында кедергі емес.
ACA-ның күшін жою, бұл дыбыс ретінде қарапайым емес
2017 жылғы заң шығару сессиясы аяқталғаннан кейін Сенаттың бюджет жөніндегі комитетінің төрағасы Майк Энци (Рай, Вайоминг) Бюджетті салыстырып тексеру арқылы АСА-ны жою процесін бастау туралы шешім қабылдады (SCR 3).
Энцидің шешімі төрт комитетке заңдарды әзірлеуді, соның ішінде дефицит көлемін азайтуға нұсқау береді, бұл туралы Бюджет комитетіне хабарланады. Конгрестің екі палатасы да қаңтар айының ортасына дейін SCR 3-ні тапсырды, ал конгресстік комитеттер сол уақыттан бері заңдарды жою туралы егжей-тегжейлі жұмыс істеді.
Конгрессиондық республиканцы осы сәтте жоспарланған келісімшартты мүмкіндігінше тезірек өткізуді жоспарлады. 2016 жылдың басында өткен, бірақ президент Обама тарапынан ветоға ұшыраған HR3762-ге ұқсас деп күтуге болады.
Әрине, оларда АСА-ны толықтай жоюға қажетті дауыстар жоқ, өйткені бұл жағдайда, егер сену барысында кем дегенде 60 дауыс талап етілсе, онда бұл мәселені шешуге болады. Бірақ тек федералды шығындарға қатысты келісу туралы заң - қарапайым көпшілігімен өтіп, филибастерге жатпайды. АСА-ны анықтауға арналған салыстырып тексеру актісі 51 сенатордың дауыс беруі арқылы өтіп, 2017 жылы 52 республикалық сенатор бар.
Премиум субсидиялар, шығынды бөлісу субсидиялар және Medicaid кеңейтуі барлығының салыстыру туралы заң жобасымен жойылуы мүмкін. Осылайша, ACA салықтары жұмыс берушінің мандат жазасы, жеке мандат жазасы және медицина құрылғысы салығы және іске асырылмайтын Cadillac Tax сияқты нәрселер сияқты еді.
Сәйкестік туралы заң жобасы АСА-ның шығынға жатпайтын бөліктерін, мысалы, медициналық тарихқа қарамастан, денсаулық сақтаудың маңызды артықшылықтарын және жас ересектердің ата-аналарының денсаулық сақтау жоспарларында 26 жасқа дейін қалуға рұқсат беруі мүмкін болмайды. Бірақ, егер АСА бұзылған болса, сақтандыру нарығын тұрақтандыруға қосымша заңнамалық шаралар қолданылмаса, оның қалған бөліктері аман қалмайды.
Келесі не келеді?
Конгрессиондық республиканцы тез арада АСА-ны оны бұзу арқылы жоюға кірісті, бірақ оны алмастыру туралы ұсынысты біріктірмеді. ACA орнына көптеген GOP ұсыныстары енгізілді, соның ішінде үйдегі спикер Пол Райанның « Жақсы жол» ұсынысы және Баға ұсынылған кезде жаңа маңызға ие болған Tom Price-ның 2015 жылғы пациенттің бірінші пациентінің (HR2300) бірінші ұсынысы HHS-ті Труме әкімшілігіне басшылық ету (Сенат 2017 жылдың ақпан айында өз кандидатурасын бекітті).
Ұсыныстардың ортақ ұстанымдары көп, сондықтан бізде конгрессиондық республиканцев жұмыс істеуді қалайтын бағыт туралы өте жақсы идея бар.
2017 жылғы заң шығару сессиясының алғашқы апталарында бірнеше рет жаңа заң жобалары енгізілді, бұған республиканың денсаулық сақтау саласының бұрынғы реформа ұсыныстарында көрсетілген көптеген қағидалар енгізілді. Бірақ олардың бірде-біреуі республикалық жағынан екі жақты қолдауды немесе толық қолдауды алды.
Қысқаша айтқанда, АСА-ны алмастыратын нақты мәліметтер әлі қол жетімді емес. Кейбір американдықтар АСА астында жақсы жақтан, ал кейбіреулері әлдеқайда нашар, бірақ олардың ешқайсысы ауыстырудың қалай болатындығын көре алмады. Және, ең бастысы, медициналық сақтандыру және денсаулық сақтау салалары келесіден кейін не болып жатқаны анық емес.
Конгрестің көшбасшылары басынан бастап, қамту аясындағы ештеңе болмайтынын айтқан. Олар бірнеше рет АСА-ны жоюдың жоспары тезірек айтылғанымен, оларды жою дереу күшіне ену ниеті жоқ. Болдырмауды жүзеге асыру үшін екі-төрт жылға кешіктіру, бәлкім, 2017 жылдың басында АСА-ны жою үшін дауыс беруі мүмкін, бірақ 2019-2021 жж.
Кешіктірілудің күшін жоюдың себебі - заң шығарушыларға айырбастау шотының деректемелерін әзірлеуге, оны тапсыруға және АСА-ны алып тастаумен бірге бір мезгілде жүзеге асырылатын барлық бөліктерді алуға уақыт бөлу. Трамп көшіру командасының мүшесі Крис Коллинз (Р, Нью-Йорк) 2017 жылдың қаңтар айының басында ауысымдық заңнаманы 2017 жылдың маусымына немесе шілдесіне енгізуге болатындығын айтты. Ол денсаулық туралы ештеңе өзгермейді деп мәлімдеді 2017 немесе 2018 жылдардағы жоспарлар туралы, бірақ АСА-ны дереу жою қажеттігі туындады, өйткені заң шығарушылар «медициналық құрылғыға салынатын салық, сақтандыру компанияларындағы медициналық сақтандыру бойынша салық, жұмыс берушінің мандаты, қызметкердің мандаты [ жеке мандат]. «
Үй палатасының спикері Пол Райан (Р, Висконсин штаты) наурыздың немесе сәуірдің соңына дейін дауыс беруді күтуді талап еткенін мәлімдеді, алайда, қаңтар айының соңында даудың күшін жою туралы айтқан президенті Трамптың ақпанның басында айтқан дауыс 2018 жылға дейін болмауы мүмкін.
Қандай құрастырушылар айтылады?
Конгрессиондық республиканцы шығарған хабар, әрине, көптеген американдықтарға ұнайды:
- Ауыстыруды күту кезінде, адамдар ААЖ-ны жоққа шығарады, бірақ ұзақ уақытқа созылады.
- Заң шығарушылар уәде берген ауыстыру жоспары ACA-ға қарағанда жақсы болады (дегенмен, нақты заңдарды көрмей-ақ, адамдар бұл туралы өз сөздерін қабылдау керек) және Obamacare-ны жоюмен бір мезгілде күшіне енетін болады, арасында.
- АСА-ның кейбір салықтарын, соның ішінде жұмыс беруші мандатын және жеке мандатты дереу жою, екеуі де өте жағымсыз.
Бұл шын мәнінде нені білдіреді
Әрине, бұл жақсы. Бірақ сорғыштың астына қараған кезде, жетіспейтін бөліктер бар. Конгресстің бюджеттік бюросы ACA-ның жұмыс беруші мандатына және жеке мандатқа салынатын айыппұлдарды және Cadillac Tax-пен бірге 2016 жылдан бастап 2025 жылға дейін 297 миллиард доллар табыс әкелетінін болжады. Бұл кірістер ACA құнын өтеуге көмектеседі, оның ішінде федералды шығындар премиум субсидиялар және Medicaid кеңейту туралы.
Егер ААА-ның кіріс әкелетін элементтері таяу арада жойылса, бұл субсидияларды және Medicaid кеңейтуді жалғастыру үшін қаржылық қиындықтарға тап болады.
Бірақ Конгресс ААК-ны жою үшін (тіпті кейінге қалдырылған жағдайда да) дауыс беру үшін дауыс беруі мүмкін басқа да елеулі проблемалар туындауы мүмкін, содан кейін жаңа заңнаманы енгізу туралы бірнеше ай күтеді. Ең маңызды екеуі жеке медициналық сақтандыру нарығын тұрақсыздандыру және алмастыру туралы заң ешқашан өтпеуі мүмкін.
«Жеке медициналық сақтандыру нарығын тұрақсыздандыру» деген нені білдіреді?
2017 жылға дейінгі ашық қабылдау кезеңі аяқталды, бірақ медициналық сақтандыру тасымалдаушылары 2018 жылға жоспарлауға көп көңіл бөледі. 2018 жылы федеративті жеңілдетілген нарықта (яғни, HealthCare.gov) жоспарларды ұсынғысы келетін тасымалдаушылар үшін тарифтер мен жоспарлар 2017 жылдың 3 мамырына дейін федералды үкімет тарифтерді қарау үдерісін (Миссури, Оклахома, Техас және Вайоминг), ал қалған мемлекеттерде 17 шілдеге дейін ұсынуға тиіс.
Егер ACA заңы күшін жойса, бұл мәселе қазірдің өзінде аяқталған, бірақ ауыстыру енгізілмеген және / немесе берілмеген болса, медициналық сақтандыру тасымалдаушылары ұзақ мерзімді жоспарлау тұрғысынан айтарлықтай белгісіздікке тап болады.
Егер заңдар бойынша ештеңе болмаса, оның ішінде заңдардан бас тарту - уақыт пен тарифтер бойынша талап етілуге тиіс. Тасымалдаушылар әуедегі барлық нәрселердің бар екенін біледі, бұл күшін жою үстелде, ал ауыстыру белгісіз.
Кейбір тасымалдаушылар 2018 жылға арналған тарифтер мен жоспарларға көшуі мүмкін (ең алдымен олар жеке нарыққа қатысты белгісіздіктерсіз берілетін жоғары ставкалармен). Бірақ басқалар белгісіздіктің тым көп тәуекел деп шешуі мүмкін және 2017 жылдың аяғында алмасулардан немесе бүкіл жеке нарықтан шығуды жөн көреді.
Егер жеке мандат жойылса, бірақ 2018 жылы қамтуды қамтамасыз ету мәселесі әлі де шешіле бастаса, онда сақтандырушылар алмасуларға қатысуды жалғастыру идеясында неге мүмкін болатынын көруге болады. Мұндай жағдайда салауатты адамдарға жабық жүріп-тұруға барған сайын жеңілірек болар еді, ал қауіпті бассейндер науқастанған оқушыларға қарай жақындады, яғни сақтандырушылар мүлдем қатыспауы керек немесе көп жоғары сыйақылармен айналысу керек.
Трамп басқармасы жеке медициналық сақтандыру нарығын тұрақтандыруға бағытталған нормативтік құқықтық актілер шығаратындығын мәлімдеді, бірақ 2018 жылға дейін нарықта сақтандырушыларды ұстап тұру үшін нормативтік құжаттар жеткілікті ме, жоқ па, және сақтандыру сыйлықақыларының күрт құлдырауын болдырмау керек.
Көптеген медициналық сақтандырушылар үшін жеке нарық олардың жалпы бизнесінің өте аз бөлігі болып табылады. Өз бизнесінің негізгі бөлігі топтық жоспарларды (немесе ірі топтық жоспарлардың өзін-өзі қамтамасыз етуі үшін әкімшілер ретінде әрекет етуді), Medicare Advantage жоспарларын және Medicaid-дің қамқорлық жоспарларын қамтиды. Жеке нарықтан шығу жеңіл шешім қабылдаған жоқ, бірақ, сонымен қатар, ұзақ мерзімді перспективада олардың жалпы көрсеткіштеріне нұқсан келтіретін шешім емес.
Егер алмастыру ешқашан өтпесе
Енді қайтадан бас тартқан басқа мәселе (кейінге қалдырылған іске асырумен), содан кейін ауыстыруды дамыту үшін жұмыс ауыстыру ешқашан жерге кетпеуі мүмкін. Мүмкін Конгресс ауыстыру дизайны туралы келісе алмайды, немесе, мүмкін, олар сандарды ауыстыру жоспарына мемлекеттік шығыстар бойынша жұмыс істей алмайды.
2009/2010 жылы АСА-ны қайтадан талқылау және ұзартудың ұзақ, күрделі үдерісі дәлелденгендей, жаңа денсаулық сақтау реформасы туралы келісімге қол жеткізу оңай болмайды.
Ал егер алмастыра алмаса, ештеңе алмай қалса не болады? Бұл жағдайда 2019 немесе одан кейінгі нұсқаға толықтай енгізілген заңның күшін жою туралы заң жобасы әлі де орынды болар еді. Егер оны алмастыратын ештеңе болмаса, жоғарыда сипатталған нарықтық тұрақсыздандыру АСА-ның кейбір аспектілері бұрынғыдай орын алады, ал басқалары (жеке мандат пен сыйақылар субсидиялары сияқты) жойылады.
Егер ACA жойылған болса, 20 миллионнан 30 миллионға жуық адам сақтандыру төлемін жоғалтады, және бірдей күшті нәрсемен алмастырылмайды. Конгресстің бюджеттік бюросы 2017 жылдың қаңтар айында 18 миллион адам HR3762 үлгісіне ұқсас заң жобасын қабылдағаннан кейін алғашқы жылда қамтуды жоғалтқанын және онжылдықта 32 млн.
Трэмп заңнама бір мезгілде болады дейді
Бірнеше айдан бері қолданылатын заңдардың екі бөлігіндегі дау-жанжалдың салдарынан бірнеше республикалық сенатор стратегияға күмән келтіре бастады. Рэнд Пол (Кентукки) Ламар Александр (Теннесси) және Том Коттон (Арканзас) барлық ауыстыру жоспары баршаынша, дауыс беруді кейінге қалдыруды кешіктіргені жөн. Ауыстыру заңы бір уақытта жүруге дайын болмаса, дереу жою туралы заң күшіне енбейтін шағын, бірақ өсіп келе жатқан мүмкіндік бар.
10 қаңтарда өткен баспасөз мәслихаты барысында Трамптың айтуынша, ҚСА-ны жою және ауыстыру туралы заң жобалары HHS-ні жүргізуге расталды (Баға 10 ақпанда расталғаннан кейін), «Атап айтқанда бір мезгілде» енгізілетін болады. Трэпп «Әртүрлі сегменттер болады, түсінесіз, бірақ сол күні немесе сол аптаның ішінде болады, бірақ дәл сол күні болуы мүмкін», - деп біраз түсіндірді.
Бұл заң шығарушыларға мүмкіндігінше тезірек ауыстыру жоспары туралы біріктіруге айтарлықтай қысым жасайды, бірақ бұл айтылғаннан оңайырақ болуы мүмкін. Қазіргі уақытта ACA болашағы ауада қалады. Бірақ, «жаңғырту және кідірту» проблемасы жоқ екендігі туралы сөйлескен кезде, жаңа жоспар ААА аяқталмай секіре бастайды, өйткені ол бұлдан әлдеқайда күрделі екенін есте сақтаңыз.
> Көздер:
> АҚШ конгресі, Конгресс бюросы. 2015 жылға дейін 2025 жылға арналған бюджет болжамдарын жаңартты . Наурыз 2015.
> Денсаулық сақтау және адам қызметтері бөлімі. 2018 Федералдық-жеңілдетілген нарықта эмитенттерге хат. 2016 жылғы 16 желтоқсан.
> DonaldJTrump.com. Денсаулық сақтау реформасы. 2016 науқаны.
> Баға, Том, АҚШ Өкілдер палатасы. 2015 жылдың бірінші жартысындағы алғашқы науқанды күшейту. 11 мамыр, 2015.
> АҚШ Сенатының бюджет жөніндегі комитеті. Сенат Обамакарды талқылауды бастауды қабылдамайды. 2017 жылғы 3 қаңтар.