Медициналық бөлімнің қызметкерлері білуі керек
Медициналық сақтандыру жоспарларының негіздерін түсіну медицина қызметкерлерінің пациенттермен медициналық сақтандыру бойынша артықшылықтары туралы тиімді қарым-қатынас жасауға және сақтандыру компаниясының өкілдерімен науқастың шотының деректемелерін талқылауға мүмкіндік береді.
Сақтандырудың әрбір түрі туралы негізгі түсінікке ие бола отырып, талап қою және төлемдерді жинау үшін асқынуларды азайтады. Медициналық сақтандыру жоспарларының екі негізгі түрі бар:
- Шығындарды сақтандыру
- Басқарылатын күтім жоспарлары
Шығындарды сақтандыру
Сақтандыру төлемдерін сақтандыру жоспары қызмет көрсету үлгісіне негізделген медициналық кеңсеге төлем жасайды. Қызметке ақы төлеу кезінде медициналық кеңсеге әрбір түр немесе қызмет көрсету бірлігі үшін белгіленген сома төленеді. Кеңсеге бару, зертханалық тестілеу, рентген немесе басқа да қызметтер ақылы кестеге сәйкес жеке төленеді. Бұл төлем әдісі медициналық бөлімге күтімнің әрбір эпизоды үшін барынша өтемақы алуға мүмкіндік береді.
Төлемақы жоспары бар науқастар қалтадан қызмет көрсетуге төлейді және сақтандыру жоспарының провайдерінен жабық қызметтер үшін өтемақы алуға тырысады. Медициналық мекеме алдын-ала рұқсатын талап ететін қызметтер үшін ғана қатысады.
Бұдан басқа, сақтандыру төлемдері:
- Мүшелер дәрігерлер желісіне жатпайды
- Мамандарға бару үшін ешқандай реферал қажет емес
- Төлемдер әдеттегі, әдеттегі және ақылға қонымды және ақылға қонымды (UCR) жабық қызметтер үшін төлем негізінде жүзеге асырылады.
Басқарылатын күтім жоспарлары
Күтім жоспарларын басқару дәрігерлердің, мамандардың және ауруханалардың желісімен күтім жасауды үйлестіру және жоспарлау арқылы оның мүшелеріне денсаулық сақтау шығындарын басқаруға ұмтылады. Басқарылатын қамқорлық жоспарларының төрт түрі бар:
- Денсаулық сақтау ұйымдары (ХМО)
- Таңдаулы жеткізуші ұйымдар (PPO)
- Эксклюзивті жабдықтаушы ұйымдар (ЕПД)
- Қызмет көрсету нүктесі (POS) жоспарлары
Басқарылатын қамқорлық жоспарларының осы түрлерінің арасындағы негізгі айырмашылықтар төменде келтірілген.
1. Денсаулық сақтау ұйымдары (ХМО)
HMO жоспарларымен көп ерекшеленетін сипаттамалар оның төленетін төлем әдісі болып табылады. Пациенттерге төленетін төлемдер немесе төленетін төлемдер белгіленген, науқас үшін медициналық кеңседен ай сайынғы төлемдер. Бұл сома пациенттің қанша рет баруына немесе шығыстарға жұмсалған шығындарына қарамастан және олар тіпті күтпеген жағдайда да сақталады. HMO-ның басқа да сипаттамалары:
- Төтенше жағдайларды қоспағанда, желілік провайдерлермен шектеледі
- Мамандарды көру үшін рефераттар қажет
- Кейбір қызметтер үшін алдын ала рұқсат қажет
- Мүшелерде шегерілетін және минималды үлестер жоқ
2. Таңдаулы жеткізушілер ұйымы (PPO)
БҚО көптеген тәсілдермен Сақтандыру жоспарларына ұқсас. БПО-ны да , өтемақыны төлеу жоспарлары да ақылы қызмет әдісімен төленеді. Қызметке ақы төлеу кезінде медициналық кеңсеге әрбір түр немесе қызмет көрсету бірлігі үшін белгіленген сома төленеді. Кеңсеге бару, зертханалық тестілеу, рентген немесе басқа да қызметтер ақылы кестеге сәйкес жеке төленеді. Бұл төлем әдісі медициналық бөлімге күтімнің әрбір эпизоды үшін барынша өтемақы алуға мүмкіндік береді. ППО-ның басқа сипаттамалары:
- Ішкі және желіден тыс провайдерлерге мүмкіндік беріп, науқастар желілік провайдерлер пайдаланған кезде аз төлейді
- Маманға жолдама беру қажет емес
- Кейбір қызметтер үшін алдын ала рұқсат қажет
- Мүшелер төлемдер, copays және coinsurance үшін жауапты болуы мүмкін
3. Эксклюзивті жабдықтаушы ұйымдар (ЕПД)
EPO- лер ұқсас, бірақ PPO- ларға қарағанда анағұрлым шектеулі.
- Төтенше жағдайларды қоспағанда, желілік провайдерлермен шектеледі
- Маманға жолдама беру қажет емес
- Кейбір қызметтер үшін алдын ала рұқсат қажет
- Мүшелер төлемдер, copays және coinsurance үшін жауапты болуы мүмкін
4. Қызмет көрсету нүктесі (POS) жоспары
POS жоспарлары ППО жоспарлары мен HMO жоспарлары арасындағы кросс болып табылады. POS жоспарлары желіден тыс қызметтерді ұсынады, бірақ олардың кейбіреулері шектелген, қысқартылған немесе қолжетімсіз болуы мүмкін.
- Ішкі және желіден тыс провайдерлерге мүмкіндік беріп, науқастар желілік провайдерлер пайдаланған кезде аз төлейді
- Мамандарды көру үшін рефераттар қажет
- Кейбір қызметтер үшін алдын ала рұқсат қажет
- Мүшелер төлемдер, copays және coinsurance үшін жауапты болуы мүмкін