Таңдаулы жеткізушілер ұйымдарын түсіну
PPO медициналық сақтандыру жоспарына қол қоюды жоспарлайсыз ба? Бұл қалай жұмыс істейтінін түсіну арқылы сіздің қажеттіліктеріңізге сәйкес келетініне көз жеткізіңіз. Сіз БПО-ға тіркелдіңіз бе? Бұл қалай жұмыс істейтінін түсіну медициналық сақтандыруды тиімді пайдалануға және қымбат қателерді болдырмауға көмектеседі.
PPO-ді түсіну
PPO артықшылықты провайдерлік ұйымды білдіреді. PPO-лар осы атауды алды, себебі оларда денсаулық сақтау қызметтерін көрсетушілердің тізімі бар, себебі олар сіздің денсаулық сақтауыңызды алуды қалайды.
Егер сіз осы артықшылықты провайдерлерден медициналық көмекке ие болсаңыз, сіз аз төлейсіз.
БПО - бұл алыс қасқырлар, денсаулық сақтау ұйымдары немесе ХМО сияқты медициналық сақтандырудың жоспарланған түрі. Барлық бақыланатын денсаулық сақтау жоспарларында сіздің денсаулық сақтауды қалай алуға болатыны туралы ережелер бар. Егер сіз бақыланатын күтім жоспары ережелерін орындамасаңыз, онда ол сол қамқорлық үшін ақы алмайды немесе сіз өз қалтаңыздан қамқорлық құнының үлкен бөлігін иелену арқылы айыппұл аласыз.
Денсаулық сақтау жоспарларын қалай басқарады?
Денсаулық сақтауға жұмсалған барлық шығындарды тексеруге арналған барлық жоспарланған медициналық көмек жоспарлары бар. Ережелер әдетте екі негізгі жолмен жасалады:
- Олар сіздің денсаулық сақтау қызметтеріңізді емдеуге қажетті немесе емдеуге жұмсалатын шығындарды болашақта алдын-алу шаралары сияқты төмендететін заттарға ғана шектейді.
- Олар денсаулық сақтау қызметтерін кімге немесе қайда алуға болатынын шектейді және медициналық көмек алуға рұқсат етілген денсаулық сақтау қызметтерінен жеңілдіктер туралы келіседі.
PPO қалай жұмыс істейді
ППО келесі жолдармен жұмыс істейді:
- Сіз бір бөлігін төлейсіз; ППО бөлігі төлейді.
PPO шығындарды бақылауда ұстауға көмектесу үшін шығындарды бөлуді қолданады. Дәрігерді көргенде немесе денсаулық сақтау қызметтерін пайдаланған кезде, сіз осы қызметтердің өзіндік құнының бір бөлігін сіз өзіңізге төленетін ақшалай қаражат, бірлесе және сақтандыру төлемдері түрінде төлейсіз .
Шығындарды бөлісу сіз алған денсаулық сақтау қызметтеріне шынымен қажет екендігіне көз жеткізу үшін PPO жүйесінің бөлігі болып табылады. Сіз өзіңіздің күтіміңізге, тіпті кішкене жеңілдіктеріңізге де бірдеңе төлеуге тура келсе, артық емес қызметтерді жиі пайдаланасыз. Алайда, « Қолжетімді күтім туралы» Заңның арқасында БПО профилактикалық қызметтер үшін кез-келген шығындарды талап ете алмайды.
Шығындарды бөлу сіздің қамқорлықтың құнын өтеуге көмектеседі. Өзіңіздің күтіміңіздің құнын қаншалықты төлейсеңіз, сіздің БҚҰ төлейтін ақшаңыз да аз болады және ол ай сайынғы сыйақы төлемдерін төмендете алады.
- Егер сіз ППС провайдерлер желісін пайдалансаңыз, сіз аз төлейсіз.
ППО кімнен немесе қай жерде сіз денсаулық сақтау қызметтерін жеңілдіктер туралы келіссөздер жүргізген денсаулық сақтау саласының желісін пайдалану арқылы ала аласыз. PPO желісі тек дәрігерлерді ғана емес, сонымен қатар зертханалар, рентген аппараттары, физиотерапевт, медициналық жабдықтарды жеткізушілер, ауруханалар және амбулаторлық хирургиялық орталық сияқты медициналық қызмет көрсетудің барлық түрін қамтиды.
PPO сізге қамқорлық жасаған кезде, сізге жоғары деңгейдегі copays немесе coinsurance-ны толтырып, сізге провайдерлер желісінен қамқорлық жасауды ұсынады . Мысалға, сіз $ 40 дәрігерге қоңырау шалуы мүмкін, бірақ дәрігерден тыс дәрігерді көру үшін 50 пайыздық ақшалай төлем. Егер кеңседен тыс дәрігер бұл кеңсеге бару үшін $ 250 мөлшерінде айыппұл алса, сіз $ 40 дәрігердің орнына дәрігерлік дәрігерді пайдаланған болсаңыз, $ 125 төлейсіз.
Дегенмен, сіз желіден тыс денсаулық сақтау қызметтерін пайдаланған кезде көп төлейтін болсаңыз да, БПО-ның төлемақыларының бірі - желіден тыс провайдерлерді пайдаланған кезде, ППО кем дегенде осы қызметтердің құнына бір нәрсе қосады. Бұл ППО ХМО-дан өзгеше болатын тәсілдердің бірі. Егер сіз өзіңіздің күтіміңізден тыс болса, HMO ештеңе төлей алмайды.
- Сізге БПО-ның алдын-ала қызметтерін алу керек.
БГБ-ның қаншалықты қажет болса, тек денсаулық сақтау қызметтеріне ақы төлейтіндігіне көз жеткізудің бірі - қымбат сынақтар, рәсімдер немесе емделу алдында сізден алдын ала авторландыруды талап ету. Егер сіз осы қызметтерді орындамас бұрын БПО-дан рұқсат ала алмасаңыз, PPO төлейді.
PPO-лар қандай алдын-ала авторландыруды қажет ететін тесттер, процедуралар, қызметтер және емделулерден ерекшеленеді, бірақ қымбат нәрсе немесе кез-келген басқа тәсілмен арзан орындалатын кез-келген нәрсеге алдын-ала авторизация қажет деп күдіктенуіңіз керек. Мысалы, алдын-ала авторизациясыз толтырылған ескірген препараттарға арналған рецептілерді алуыңыз мүмкін, бірақ дәл осындай шартты емдеуге арналған қымбат брэнд-дәрілік препаратқа арналған БПО-ның рұқсатын алуыңыз керек.
Сіз немесе сіздің дәрігеріңіз БПО-ға алдын-ала авторизациялауды сұраған кезде, ППО сізге неге сынақ, қызмет көрсету немесе емдеу қажет екенін білгісі келеді. Негізінен бұл қамқорлыққа мұқтаж екеніңізге көз жеткізуге тырысыңыз және сол мақсатты жүзеге асырудың неғұрлым ыңғайлы жолы жоқ. Мысалы, сіздің ортопедиялық хирургыңыз тізе хирургиясына алдын-ала авторизациялауды сұрағанда, сіздің БПО сізге физиотерапияны бірінші кезекте көріңіз. Егер сіз физиотерапияны қолданып көріп отырсаңыз және ол проблеманы шешпесе, онда БПО сіздің тізе хирургиясына алдын-ала рұқсат ете алады.
PPO және денсаулық сақтаудың басқа түрлерінің арасындағы айырмашылық
HMOs, эксклюзивті провайдер ұйымдары (EPO) және қызмет көрсету нүктесі (POS) жоспарлары сияқты басқарылатын күтім жоспарлары PPO және бірнеше тәсілдермен ерекшеленеді. Кейбіреулер желілік күтім жасау үшін ақы төлейді; кейбіреулері жоқ . Кейбіреулерде ең төменгі шығындар бар; басқалары үлкен шығынға ие және айтарлықтай бірлескен сақтандыруды талап етеді. Кейбіреулер бастапқы медициналық-санитарлық дәрігердің (PCP) сіздің привратник ретінде әрекет етуін талап етеді, тек PCP-ден денсаулық сақтау қызметтерін алуға мүмкіндік береді; басқалары жоқ. Сонымен қатар, PPO-лар әдетте қымбатырақ болады, себебі олар сізге таңдау еркіндігін береді.
> Дерек көзі:
> Хумана. HMO vs. PPO: Сіз үшін қайсысы дұрыс? 2017.