Себептерді анықтау және жаңа есірткі режимін таңдау
АҚТҚ-ны емдеу сәтсіздіктері антиретровирустық препараттардың терапия мақсаттарына қол жеткізе алмайтындығы анықталған кезде пайда болады, яғни АҚТҚ-ның вирустық белсенділігін тоқтату немесе оппортунистік инфекциялардың алдын алу үшін иммундық функцияны қалпына келтіру. Емдеу қабілетсіздігі вирустық (вирусқа қатысты) деп жіктелуі мүмкін, иммундық (иммундық жүйеге қатысты) немесе екеуін де қамтиды.
Емдеу ақаулығы орын алған кезде, алғашқы қадам мына факторды қамтуы мүмкін факторды немесе факторларды анықтауға мүмкіндік береді:
- Субптотикалық есірткіге бейімділік
- Сатып алынған дәрілік затқа төзімділік
- Алдыңғы емдеудегі сәтсіздік (тер)
- Азық-түлік шектеулеріне нашар бейілділік
- CD4 алдын-ала емдеудің төмен деңгейі
- Бірлескен инфекциялар ( С гепатиті немесе туберкулез сияқты)
- Есірткі заттарымен өзара әрекеттесу
- Препараттардың сіңуіне немесе метаболизміне байланысты мәселелер
- Дұрыс әсер етуі мүмкін есірткіге жағымсыз әсерлері
- Тазаланбаған депрессия немесе субстанцияны қолдану, бұл сонымен бірге адалдығына әсер етуі мүмкін
Вирустық ақаулар
Вирусологиялық ақаулар АҚТҚ-ның вирустық жүктемесін 200 нес. / Мл-дан кем жетуге немесе қолдауға қабілетсіздігі ретінде анықталады. Бұл адамға вирустық жүктемені 200-ден төмен түсіру керек болса, терапияны дереу өзгерту керек дегенді білдірмейді. Ол емделушіге адалдық пен дозалау әдістерін қамтамасыз ететін болса, дәрігер дәрігердің клиникалық пікірін білдіруі мүмкін шара ретінде қызмет етеді.
Сол сияқты, анықтамада да оңтайлы вирустық подацияны ұстап тұру қолайлы деп болжауға болмайды. Тіпті «анықталмаған» вирустық жүктемелерге жақын (мысалы, 50-199 дана / мл) алаңдаушылық туғызуы керек, соңғы зерттеулер алты айлық кезеңде тұрақты, төмен деңгейлі вирустық белсенділіктің бір жыл ішінде шамамен 400%.
(Керісінше, вирустық «қыртыстарды» әдетте вирусологиялық сәтсіздікке әкелмейді.)
Дәрі-дәрмектің жеткіліксіздігі мен алынған есірткіге төзімділігі бүгінгі күні вирустық жеткіліксіздіктің екі негізгі себебі болып табылады, әсіресе бірінші сатылы терапия. Зерттеулерге сәйкес, төрт науқастың біреуі нашар адгезияның салдарынан сәтсіздікке ұшырайды, ал емделушілердің 4% -дан 6% -на дейін есірткіге қарсы төзімділікке байланысты сәтсіздікке ұшырайды.
Егер нашар бейімделу сәтсіздікке ұшыраса, дәрігерге де, пациент үшін де негізгі себептерді анықтау маңызды. Көптеген жағдайларда терапияны жеңілдету (мысалы, таблетка жүктемесін азайту, мөлшерлеу жиілігі) адгезияға байланысты функционалдық кедергілерді барынша азайтуға көмектеседі. Қажет болса, емдеу орталықтарына немесе көмекші кеңесшілерге жолданады, эмоционалды немесе есірткіге қатысты мәселелерді де шешу керек.
Тіпті егер вирустық ақаулар генетикалық төзімділік тестілеуімен дәлелденсе де, жаңа терапиямен алға жылжудың алдында ақаулардың кез келген мәселелерін түзету маңызды. АИТВ-инфекциясын жұқтырғаннан кейінгі уақытты жоғалту ықтималдығы жоғары болады.
Вирологиялық ақаулардан кейін терапияны өзгерту
Вирусологиялық ақаулар науқастың «вирустық бассейнінде» вирустың суб-популяциясы бір немесе бірнеше есірткі агенттеріне төзімді екенін білдіреді.
Егер өсетін болса, төзімді вирус көп дәрілік зақымдану пайда болғанға дейін қарсылыққа төзімді болады.
Егер дәрілік кедергі күдікті болса және науқастың вирустық жүктемесі 500 данадан жоғары / мл болса, генетикалық қарсылықты сынау ұсынылады . Тестілеу науқас әлі де қатерлі режимді қабылдағанда немесе терапияны тоқтатқаннан кейін төрт апта ішінде жасалады. Бұл пациенттің емдеу тарихын шолумен қатар терапияны алға қарай жылжытуға көмектеседі.
Дәрілікке төзімділікке ие болғаннан кейін, қосымша дәрілікке төзімді мутациялардың дамуына жол бермеу үшін терапияны тез арада өзгерту маңызды.
Ең дұрысы, жаңа режимде кемінде екі, бірақ жақсырақ үш, жаңа белсенді препараттар болады. Бір белсенді препаратты қосу ұсынылмайды, себебі бұл дәрілік қарсылықтың дамуын арттырады.
Дәрі-дәрмек іріктеу кросс-класс дәрілік қарсыласудың әлеуетін бағалау үшін немесе ішінара қарсылық көрсетілуіне қарамастан кейбір дәрі-дәрмектерді қолдануды жалғастыра алатындығын анықтау үшін сараптамаға негізделуі керек.
Зерттеулер көрсеткендей, пациенттер пациенттер кейінгі терапияға жақсы жауап береді. Бұл жаңа терапияны бастаған кезде науқастарда CD4 / вирустық жүктеменің жоғары болуы немесе жаңа ұрпақ препараттары терең емделушілерге қарсылық. Зерттеулер көрсеткендей, теріс емдеуге қабілетсіз емделушілер пациенттердің екінші жағынан терапияға бейімділігін жақсартады.
Дегенмен, барлық науқастарда, әсіресе жылдар бойы көптеген емдеуде болғандарда, вирустық толығымен толықтай мүмкін болмайтынын атап өту маңызды. Осындай жағдайларда терапияны дәрілік уыттанудың минималды деңгейін қамтамасыз ету және науқастың CD4 санының сақталуы мақсатында жалғастыру керек.
CD4 кемінде 100 жасуша / мл аз тәжірибелі науқастарда және бірнеше емдеу нұсқаларында басқа агентті қосу аурудың жылдам даму қаупін азайтуға көмектесуі мүмкін.
Иммундық ақаулар
Иммунологиялық бұзылудың анықтамасы әлдеқайда нашар, ал кейбіреулері оны сипаттайды
- вирустық подацияға қарамастан, науқастың CD4 санының нақты шегінен асып кету мүмкіндігі (мысалы, 350 немесе 500 жасуша / мл);
- науқастың CD4-ін вирустық подацияға қарамастан белгілі бір мөлшерде алдын-ала емдеу деңгейін көтере алмау.
Деректер айтарлықтай өзгермегенімен, кейбір зерттеулер Вирустық подацияға қарамастан, өте төмен CD4 саны бар науқастардың үлесі 30% -дан жоғары болуы мүмкін деп болжайды.
Иммундық жеткіліксіздікті емдеудегі қиындық, көбінесе, алдын ала емдеудің CD4 саны немесе төмен «нәдірлік» CD4 санымен (яғни ең төмен, тарихи CD4 жазба бойынша) санауға байланысты. Басқаша айтқанда, терапиядан бұрын науқастың иммундық жүйесі қаншалықты бұзылған болса, сол иммундық функцияны қалпына келтіру қиынырақ болады.
Сол себепті, қазіргі кездегі АИТВ-нұсқаулары иммундық функция әлі сақталмаған кезде терапияны ертерек бастауға кеңес береді.
Екінші жағынан, иммунологиялық бұзылу CD4 алдын ала емдеумен салыстырғанда да мүмкін. Бұл бұрынғы немесе белсенді бірлескен инфекциялардың, үлкен жастағы немесе тіпті ВИЧ-пен туындаған тұрақты қабынудың әсері болуы мүмкін. Кейде бұл жағдайдың нақты себебі жоқ.
Иммундық жеткіліксіздікті қалай емдеуге қатысты шынайы консенсус жоқ екендігі одан да қиын. Кейбір емдеушілер терапияны өзгертуді немесе қосымша антиретровирустық агент қосуды ұсынады, бірақ бұл нақты әсер етуі туралы ешқандай дәлел жоқ.
Алайда, егер иммунологиялық іркіліс анықталса, пациенттер бар ма, жоқ па екендігі туралы толығымен бағаланады
- ақ қан клеткаларының өндірісін (әсіресе CD4 + T жасушаларын ) азайтатын кез келген үйлесімді дәрілік заттар, мүмкіндігінше, есірткіні алмастырады немесе тоқтатады;
- емделмеген біріккен инфекциялар немесе иммунологиялық төмен жауап беруге ықпал ететін ауыр медициналық жағдайлар.
Қазіргі кезде клиникалық зерттеулердің контекстінен басқа бірде-біреуі ұсынылмаса да, бірнеше иммундық негізделген терапия зерттелуде.
> Көздер:
> АҚШ Денсаулық сақтау және адамгершілік қызметі (DHHS). «Емдеуді басқару - тәжірибелі пациент: вирусологиялық және иммунологиялық бұзылу». Роквилл, Мэриленд; 2014 жылдың 21 ақпанында қол жетімді болды.
> Paredes, R .; Лалай, С .; Рибудо, Дж .; т.б. «Азшылыққа қарсы дәрілікке төзімді ВИЧ-1 нұсқалары, антиретровирустық емдеуді тоқтату және қатер төндіру қаупі бар». Жұқпалы аурулар журналы . 2010 жылғы наурыз; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; де Покоманды, А .; Baril, J .; т.б. «ВИЧ-позитивті пациенттердің когортында төмен деңгейлі тұрақты вирмияны сақтағаннан кейінгі вирустық іркіліс: 12 жылдан кейінгі байқау нәтижесі». Клиникалық жұқпалы аурулар. 2013 жылғы қараша; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Ваида, Ф .; Беннетт, К .; т.б. «Антиретровирустық емдеуді тоқтатқаннан кейін қосарланған протеазды ингибиторлық терапия: рандомизацияланған сынақ». Америка медициналық ассоциациясының журналы (JAMA) . 10 шілде 2002 ж 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; т.б. «CD4 + T клеткаларының санының жоғарылауы вирусологиялық басымдылыққа ие жоғары белсенді антиретровирустық терапияның қабылдануына қарамастан: клиникалық тәуекел, иммунологиялық кемшіліктер және терапевтік нұсқалар». Клиникалық жұқпалы аурулар. Ақпан, 2009 ж .; 48 (3): 328-337.