Қадағалау жөніндегі нұсқау қалай жұмыс істейді
Медициналық сақтандыру компаниялары, Medicare және ауруханалар әрқашан ақша үнемдеу жолдарын іздейді. Сізге байқау ережесін қолданып бақылау күйін тағайындау сізге ақшаны үнемдейді, бірақ сізге қосымша шығындарға әкелуі мүмкін.
Сіз стационарға қойылған кезде, сіз стационар ретінде қабылданғаныңызды немесе бақылау күйін енгізгеніңізді білесіз, сізге қаржылай маңызды болып табылады.
Міне, сондықтан бұл маңызды және не істеу керек.
Бақылау мәртебесі дегеніміз не?
Сіз ауруханаға қойылған кезде, сіз стационар мәртебесі немесе бақылау мәртебесі тағайындалады. Жоғары техникалық, білікті күтім қажет ететін ауыр проблемалар болса, сіз стационар мәртебесіне ие боласыз.
Егер сіз стационарлық емделуді талап етуге жеткілікті емес науқасыңыз болса, бірақ дәрігердің кеңсесінде күтім жасау үшін тым ауыр науқас болсаңыз, сіз байқау мәртебесіне ие боласыз. Немесе дәрігерлер сіздің науқастарыңыздың қаншалықты дұрыс еместігіне көз жеткізу мүмкін емес. Олар ауруханада сізді бақылап, ауруға шалдығыңыз келсе немесе сіз жақсы жағдайда болсаңыз, үйге баруға рұқсат етіңіз.
Бақылау мәртебесі мен стационар мәртебесін тағайындағанымды қалай білемін?
Пациенттерді бақылау амбулаториялық емдеу түрі болғандықтан, кейбір ауруханаларда байқау науқастары үшін арнайы бақылау аймағы немесе аурухана қанаты бар. Көптеген ауруханалар стационардағы науқастарды өздерінің стационарларымен бірдей бөлмелерге орналастырады.
Бұл науқастың стационар немесе байқаушы екеніңіз туралы айтуға қиын. Сіз ауруханада қалыпты стационарда немесе ауруханадағы қабірде болғандықтан, сіз стационар болсаңыз ғана мүмкін емес деп ойлай алмайсыз.
Сіз стационарда бірнеше күн бойы стационар болғандықтан емес деп ойлай алмайсыз.
Байқау қысқа мерзімге арналған болса да, бұл әрдайым жұмыс істемейді.
Білудің жалғыз жолы - сұрағым .
Менің байқауым не стационарлық жағдай қалай тағайындалды?
Ауруханалар мен дәрігерлер сізді бір мәртебеге немесе басқаларға тапсырмайды, себебі олар өздерін жақсы сезінеді, себебі бір мәртебе жақсы көрінеді немесе белгілі бір күйге тағайындалуыңызды сұрағаныңыз үшін. Оның орнына, стационар мәртебесіне кім тағайындалғанын және бақылау мәртебесіне ие болуын анықтау үшін Medicare Benefit Policy бойынша нұсқаулықта жарияланған ұлттық нұсқаулар бар.
Бұл нұсқаулықтар күрделі, бірақ күрделі және жыл сайын өзгеруі мүмкін, сондықтан көптеген ауруханалар мен сақтандыру компаниялары әр науқасқа нұсқаулықтарды қолдануға көмектесетін критерийлер шығаратын қызметті пайдаланады. Ең танымал қызметтердің екеуі McKesson компаниясының InterQual критерийлері және Milliman Care нұсқаулары болып табылады.
Бұл стационарлық және байқау жөніндегі нұсқаулықтар әдетте екі түрлі критерийлерді қарастырады. Алғашқы критерий - аурудың ауырлығы: сіз стационарлық емделуге мұқтаж емделесіз бе?
Екінші критерий сіз өзіңізге қажет қызметтердің қарқындылығы: Сізге жеткілікті қаншалықты күрделі немесе жеткілікті емдеу қажет емдеу - аурухана бұл емді қауіпсіз алуы мүмкін жалғыз орын?
Әрбір критерийдің нүктесі қан анализінің нәтижелері , рентген анықтамалары , физикалық емтихан нәтижелері және сіз тағайындаған емдеу түрлері сияқты нәрселерді қамтуы мүмкін өте нақты бағалау ұпайларының бар екенін көрсетеді.
Ауруханаға жатқанда, аурухананың кейсінің менеджері немесе пайдалану шолу медбикесі сіздің ісіңізді бағалайды, сіздің дәрігеріңіздің нәтижелерін, диагнозыңызбен, тесттеріңізден және зерттеулеріңізден, сондай-ақ тағайындалған емдеуді нұсқаулармен салыстырады. Ол дәрігердің сізді қадағалау мәртебесіне немесе стационар мәртебесіне тағайындауға көмектесу үшін сол нұсқауларды қолданатын болады.
Неліктен байқау мәртебесі мен стационарлық мәртебе болуы керек?
Егер сіз стационар болсаңыз, бірақ Medicare немесе сіздің медициналық сақтандыру компаниясы сізге бақылау мәртебесі тағайындалғандығын анықтаса, ол бүкіл стационардағы стационарда болу үшін ақы төлеуден бас тартуы мүмкін.
Сіз оны аурухана шағым бергенге дейін сақтандыру компаниясына аптасына немесе тіпті бірнеше айдан кейін бас тартқанға дейін таппайсыз.
Шын мәнісінде, Medicare және Medicaid Centers қызметтері компаниялары Medicare пациенттерінің ауруханаға жатқызу жазбаларын іздестіруге мәжбүрлеп, стационарлық емделуді табу үшін келіседі. Бұл айдан кейін немесе тіпті жылдар өткенде болады. Содан кейін, Medicare ол үшін барлық аурухана төлейді.
Ауруханалар нұсқаулықтарды ұстануға тырысады, өйткені бұл ең қарапайым және ең танымал мәртебені неге тағайындағандығын дәлелдеу әдісі. Мысалы, сіздің медициналық сақтандыру компаниясы немесе Medicare сіздің шағымыңызды қабылдамаса, стационар мәртебесі емес, байқау мәртебесіне ие болу керек деп анықтаған жағдайда, аурухана сізден тағайындалған мәртебеге қатысты InterQual немесе Milliman нұсқауларымен танысқандығыңызды көрсетіп, . Егер аурухана нұсқаулықты мұқият қадағаламаса, ол бас тартуды талап етеді.
Бірақ, сіз стационарлық мәртебеден гөрі байқау мәртебесіне ие болсаңыз, ол сіздің сақтандырушыыңыздың бүкіл талапыңызды жоққа шығаратыны аз болса да, сіз әлі де қаржылық шығынға ұшырауыңыз мүмкін. Әдетте, амбулаторлық қызметтерге жұмсалған шығындардың үлесі стационарлы қабылдау кезінде шығындардың үлесінен көп.
Пациенттерді байқаудан бастап амбулаторлық емдеу түрі болып табылады, олардың шоттары Medicare B бөлімі немесе медициналық сақтандыру полисінің медициналық бөлімі Medicare A бөліміне немесе медициналық сақтандыру полисінің ауруханаға жатқызу бөлігіне жатады. Ауруханалық қамту жабық стационарға қарағанда сақтандыру төлемдерінің мөлшерін жоғарылата алады (бұл Medicare компаниясында болсаңыз, егер сізде Medigap жоспары немесе Medicare артықшылығы болмаса, B бөлімі қалтасынан тыс қақпақсыз болғандықтан дұрыс ). Осылайша, заң жобасының көп бөлігін бақылау қызметтері үшін стационарлық қызметтер үшін төлегеннен гөрі төлеуіңіз мүмкін.
Егер сіз Medicare компаниясымен болсаңыз, бақылау күйі ауруханада болудан кейін оңалту үшін күтім жасайтын үйге бару қажет болса, қосымша шығындарға әкеледі. Медицина әдетте қысқа мерзім ішінде кәмелеттік жасқа толған үйде физиотерапия қызметтерін төлейді. Егер сіз үш күн бойы стационар болған болсаңыз, бұл жәрдемақыға ғана сене аласыз. Егер сіз үш күн бойы бақылау күйінде болсаңыз, сіз біліктілікке ие болмайсыз.
Бұл медбике үшін толық ақы төлеуді және өзіңіздің емдеу қызметтерін өзіңіз төлеуге тура келетіндігін білдіреді. Сіз бұл шотты бірнеше мың доллар деп күте аласыз.
Екі Midnight ережесі
2013 жылы Medicare және Medicaid Services (CMS) орталықтарында «екі түн жартысы» деп аталатын нұсқаулық шығарылды, ол науқастарды емделуші ретінде қабылдап, Medicare Part A (ауруханаға жатқызу) түрінде емделуге жататындығын анықтауға көмектеседі (В бөлімі емес, амбулаториялық ). Ережеде, егер қабылдаушы дәрігер науқастың кем дегенде екі жартысын қамтитын уақыт кезеңі ішінде ауруханада болу керек деп күтетін болса, онда медициналық көмек Medicare Part A.
2015 жылы CMS-нің жеке анықтамалар үшін икемділікті қамтамасыз ету үшін екі түнгі ереже жаңартылды. Жаңа нұсқаулар, əдетте, Medicare Part A қолданғанға дейін кем дегенде екі жартысы созылатын ауруханада қалып отыруға шақырады, бірақ олар сонымен қатар дәрігердің қалауы бойынша кейбір бос орын қалдырады. Егер дәрігер науқастың емделуі стационардағы емделуді емдеуді екі жартысынан аз уақытта күтетін болса да, емделушіге стационар ретінде қабылдай алады.
Мен стационарлық күйде күресіп, байқау мәртебесін шешуге тиіспін бе?
Бұл бақытсыз болса да, бақылау мәртебесі немесе стационар мәртебесі үшін күресу мәселесі емес, өйткені сіз дұрыс мәртебе екеніңізге және бюджетіңізге не жатқанын түсінуіңіз керек.
Өзіңізге бақылау күйі өлшеміне сәйкес келгенде өзіңізді стационар мәртебесіне қайта тағайындауды талап ету сізге амбулаториялық-емханалық көмекке (қадағалау мәртебесі) жоғары болу үшін сіздің ақшаңызды үнемдеуі мүмкін сияқты көрінуі мүмкін және стационарлық көмекке тағайындалу пайдалы егер сіз Medicare компаниясында болсаңыз және сіз кейіннен білікті емдеу мекемелерінде күтім қажет болса. Есіңізде болсын, егер сіз стационарлық күйде дұрыс тағайындалмаған болса, сіздің медициналық сақтандыру компанияңыз аурухана шотын төлеуге бас тартуы мүмкін. Сіз стационар мәртебесіне қатысты нұсқауларға сәйкес келмегендіктен, сіз де, аурухана да бұл шағымдан бас тартуыңыз мүмкін.
Айтуынша, стационар мәртебесі емес, байқау мәртебесіне ие болуға шешім қабылдау үшін қандай нақты нұсқаулар қолданылғанын сұраған дұрыс. Сонымен қатар, қандай емдеу түрлері, сынақ нәтижелері немесе симптомдар сізді осы диагнозбен стационарлық күйде білуге мүмкіндік беретінін сұрауы мүмкін. Сондай-ақ, қадағалау мәртебесі немесе стационар болсаңыз да, қалтаңыздың шығындарын бағалай алатын биллинг бөлімінен біреумен сөйлесуді сұраңыз.
Егер сіз мұны өзіңе тым ауырып жатсаңыз, онда сіз сенімді отбасыңыздың, досыңыздың немесе пациенттің адвокатына осы сұрақтарды сізден сұрай аласыз және жауаптарыңызды орындаңыз.
Көздер:
Медициналық және медицина қызметтеріне арналған орталықтар, ақпарат парағы: екі жарты түн ережесі, 10-30-2015.