Медициналық сақтандыру компаниялары талаптарын қаншалықты қанағаттандыруда
Шағымдарды қарау сақтандыруға қатысушының сақтандыру төлемдері медициналық талапқа қатысты болғаннан кейін сақтандырушының төлемін немесе қаржылық жауапкершілігін анықтауға қатысты.
Медициналық сақтандыру компанияларының талаптары қалай өңделіп, шешім шығарады
Медициналық сақтандыру компаниясы бұл талапты алады және бастапқы қайта қараудан басталады. Бұл жалпы қателерді және жетіспейтін ақпаратты іздейді.
Егер пациенттің атауын немесе жетіспейтін диагноз кодын жазу сияқты мәселе табылса, дұрыс мәліметпен қайта жіберілуі мүмкін, сондықтан шағым қабылданбауы мүмкін. Егер наразылықтар электронды түрде берілсе, бастапқы өңдеу бағдарламалық жасақтама арқылы жасалуы мүмкін және толық емес немесе қателіктерге ұшырауы мүмкін.
Бұдан кейін, сақтандыру полисі бойынша төлеушілердің төлемдеріне қатысты талаптарды тексеру туралы тексеру жүргізіледі. Процедуралық-диагностикалық кодтар тексеріліп, дәрігердің НПИ тағайындалуы тексеріледі. Осы сәтте, егер талап өтсе, ол төленуі мүмкін, ал дәрігерге және емделушіге ақша аудару туралы кеңес берілуі мүмкін.
Медициналық мамандарды қамтуы және медициналық құжаттаманы тексеруі мүмкін медициналық талапкерді емтихан тапсырушылар қолмен қарауға кейбір арыздар жіберіледі. Бұл тізімге енгізілмеген процедуралар үшін талап етілуі мүмкін, себебі олардың емделу қажет екендігін растау қажет.
Бұл процестің бөлігі медициналық құжаттарды алуды талап ететін уақытты талап етеді.
Талаптарды қараудан төлеу туралы анықтама
Шағымдарды қараудың үш ықтимал нәтижесі бар. Егер өтемақы төленетін болса, шағым төленуі мүмкін. Ол өтелмейтін болып табылатынын анықтаса, оған тыйым салынуы мүмкін.
Бұл қызмет көрсету деңгейі диагнозға және процедуралық кодтарға сәйкес келмейтінін анықтап, азайтылуы мүмкін. Содан кейін талапкердің шешімі бойынша төменгі деңгейде төленеді.
Ақшаны аудару бойынша кеңес немесе артықшылықтарды түсіндіру
Шағымдар қабылданған кезде, төлеуші провайдерге пайда немесе ақша аударымдары жөніндегі кеңестің түсініктемесі түрінде сот шешімінің деректемелерін хабарлайды.
Екінші немесе үшінші деңгейдегі сақтандыру төлемдері бар шағымдар үшін бас төлеушінің шешімі туралы ақпарат электронды талаппен, артықшылықты үйлестіру үшін жіберілуі керек. Бұл ақпарат мыналарды қамтуы керек:
- Төлеуші төленген сома: төлеуші төлеген доллар сомасы
- Бекітілген сома: бекітілген сома төлеушімен мақұлданған шағымның жалпы сомасына тең
- Рұқсат етілген сома: рұқсат етілген сома төлеуші рұқсат берген жалпы шағым сомасына тең.
- Науқастың жауапкершілігі Сомасы: пациенттің емделушісі болып табылатын науқастың жауапкершілігі, ақшаның сомасы және шегерілетін сомалары
- Жабық сома: жабық сома төлеушінің төлеген жалпы талап ету сомасына тең
- Дисконтталған сома: бастапқы төлеушінің долларлық құны дисконттау немесе шарттық реттеу
- Өтініш беру күні: шағым қаралған және / немесе төленген күн
Қағаз немесе қатты көшірме талаптары талап етілетін жағдайларда, сақтандырудың негізгі сақтандыру туралы түсініктемесінің көшірмесі UB-04 немесе CMS 1500 пішімінде болуы керек.