Жақын немесе білікті желілік провайдерлер болмаған кезде көмек
Желілік айырмашылықтар - бұл келісімшарттық медициналық қызмет жеткізушілерінің желісіндегі кемшіліктерді өтеу үшін медициналық сақтандыру компанияларының құралы. Сіздің денсаулығыңыз сақтандырушы Сізге желілік айырмашылықты қоспағанда, сонымен қатар клиникалық бос еместігі ретінде белгілі болған кезде, ол желі ішіндегі шығындарды төмендету үшін ақы төлеуді төмендету арқылы желілік провайдерден медициналық көмек алуға мүмкіндік береді.
Желі кедергісі ерекшелігі қандай
Желілік ерекшеліксіз, желілік провайдерді көргенде, желілік провайдерді пайдаланған болсаңыз, сіз төлеген сомадан көп төлейсіз. Егер сізде HMO немесе EPO бар болса , денсаулықты сақтау жоспары желілік айырмашылықты алып тастамайынша, желіден тыс күтімнің құнына бір реттік төлем жасамайды. Егер сізде PPO немесе POS жоспары бар болса, сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз желіден тыс күтім жасау үшін ақы төлеуге көмектеседі. Дегенмен, желілік провайдеріңізді пайдаланғаннан гөрі, желіден тыс өнім берушіні пайдаланғанда , шегерілетін , бірлесе қызмет ету және кассадан айтарлықтай көп болады.
Сіздің денсаулығыңыздан сақтандырушыдан желілік бос орындардың ерекшелігін сұрату, сақтандырушыға желі ішіндегі тариф бойынша желіден тыс провайдерден алған көмекті көрсетуді ресми түрде сұрайды. Егер сіздің сақтандырушы желілік алшақтықты алып тастаса, сіз желі ішіндегі желінің шегінен тыс, copay немесе coinsurance төлеуге болады.
Неліктен желіден ажыратудың ерекше жағдайлары көмектеседі
Алдымен, сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз желіден алшақтықты алып тастауды қаламайтындығын біліңіз. Олар үшін қосымша жұмыс, және олар үшін қымбат болуы мүмкін. Дегенмен, егер сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз сіздің аймағыңыздағы желілік провайдерге ие болмаса немесе егер бұл провайдер қажетті медициналық қызмет көрсетуге қабілетті болмаса, сіз жоғары шығындарды төлеуді әділ деп санамаңыз, себебі денсаулық сақтау жоспарында жеткілікті берік жеткізуші желісі жоқ.
Сақтандырушылар желіден тыс өнім берушіден күтім жасау үшін сізге төлеуге тура қарағанда артық төлеуге жол бермеу үшін желілік айырмашылықты алып тастауы мүмкін.
Желілік ажыратуды алып тастаудың себептері
Егер сіз шындыққа келмейінше, сіз желідегі алшақтықты алып тастауыңыз екіталай:
- Сіз сұрайтын көмек - жабық пайда және медициналық қажет .
- Қажетті қашықтықта қажет қызметті ұсынуға қабілетті желілік провайдер жоқ. Әрбір денсаулық сақтау жоспары қисынды қашықтықты анықтайды. Кейбір денсаулық сақтау жоспарларында бұл 50 миль болуы мүмкін. Өзгелерде бұл үлкенірек немесе одан аз қашықтық болуы мүмкін.
Егер сіздің жағдайыңыз жоғарыда көрсетілген талаптарға сәйкес келсе және сіздің барлық қажеттіліктеріңізге жауап беретін желілік провайдеріңізді орналастырған болсаңыз, денсаулық сақтау сақтандыру компаниясына желіден алшақтықты алып тастау туралы өтініш жібере аласыз. Кейбір жағдайларда, желілік провайдер сіз үшін мұны істеуге дайын болуы мүмкін; басқа жағдайларда сіз мұны өзіңіз жасай аласыз.
Сіз қамқорлықты алғанға дейін желілік алшақтықты сұраңыз. Егер күтім жасағаннан кейін күте тұрсаңыз, денсаулық сақтау жоспарыңыз шағымды желіден тыс өңдейді және сіз көп төлейсіз.
Network Gap Exception тек бір нақты қызметті қамтиды
Желілік алшақтықты алып тастау сіз кез келген уақытта қалаған кез келген қызмет үшін желіден тыс провайдерді көруге мүмкіндік бермейді.
Оның орнына, сақтандырушы желілік алшақтықты алып тастағанда, әдетте, ерекше уақыт шектеулі уақыт ішінде белгілі бір желілік провайдер ұсынатын нақты қызметті қамтиды.
Ерекшелік сұранысыңыз үшін не қажет
Желілік алшақтықты сұрау кезінде сізге қажет ақпарат:
- Қажетті медициналық қызмет немесе рәсім сипаттайтын CPT немесе HCPCS коды .
- Диагнозыңызды сипаттайтын ICD-10 коды .
- Желілік провайдердің байланыс ақпараты.
- Сұралған қызметті алуға үміттенетін күндер ауқымы. Мысалы, 2018 жылдың 1 ақпанынан 2018 жылдың 31 шілдесіне дейін.
- Географиялық аймағыңыздағы бір мамандықтың кез келген желілік провайдерлерінің атаулары, сонымен қатар нақты желілік провайдер неге қызмет көрсетуге қабілетсіз екендігі туралы түсініктеме.
Желілік алшақтықты қажет ететін қызметтерден тұратынына көз жеткізу үшін, желіден тыс провайдерден CPT кодтарын, HCPCS кодтарын және ICD-10 кодтарын алыңыз. Бұл қиын болса, сіз әлі сол провайдермен кездесуге келмеген болсаңыз, сізді шақырған дәрігер сізге қажетті медициналық кодтарды бере алады .
Неліктен сіздің желілік жеткізушіңіз оны қиғанша түсіндіре алмайды
Егер бірдей мамандық бойынша кез келген желілік провайдерлер желіден тыс провайдер ретінде болса, сіз желіден алшақтықты талап етесіз, сіз өзіңіздің желіңізде неге пайдалана алмайтыныңызды медициналық сақтандыру компаниясына түсіндіріп алуыңыз керек провайдер.
Міне мысал. Айта кетейік, сізде құлақ хирургиясы қажет және операциядан тыс аутоарингология бөлімшесін жабу үшін желілік айырмашылықтар сұралады. Дегенмен, географиялық аймағыңызда желідегі аутоарингология бар. Ішкі аутоарингология бөлімшесі - қарттар, қол сілкінісі бар, осылайша операция жасамайды. Егер денсаулық сақтау жоспарына түсініктеме беруде белсенді болмасаңыз, неге желідегі аутоаринголог сізге қажет қызметті бере алмайды, сіздің сұрауыңыздан бас тартылуы мүмкін.
Сұрауыңыз қабылданбаған жағдайда не істеу қажет
Сіздің сұрауыңыздан бас тартылған жағдайда да бермеңіз. Медициналық сақтандыру компаниясына қоңырау шалыңыз неге. Кейде қарапайым себептер бойынша өтініштерге жол берілмейді:
- Сақтандырушы желілік провайдердің кеңсесімен байланыса алмады.
- Сақтандырушы бірдей қызметті ұсынуға қабілетті желілік провайдерлер бар деп санайды.
- Сақтандырушының дұрыс мекенжайы жоқ және сіз желідегі жеткізушілерге қарағанда, сіз жасағаннан гөрі жақынырақ өмір сүреді деп ойлайды.
Барлық осы қателіктерді жоюға болады. Сұраудың не себептен қабылданбағанын түсінгеннен кейін, бұл шешімге шағымдана аласыз немесе сұрауыңызды күшейту үшін қосымша ақпаратты қамтитын жаңа сұранысты жібере аласыз.