Медициналық билердің міндеттерін зерттеген кезде білуіңіз керек
Медициналық дәрі-дәрмектер сақтандыру компанияларына, оның ішінде дәрігерлік кеңселерге, ауруханаларға, медициналық мекемелерге немесе басқа медициналық мекемелерге техникалық немесе кәсіби медициналық талаптарды уақтылы тапсыруға жауапты. Госпитальда медицина қызметкерлері басқа параметрлерде жұмыс істейтін медициналық шоттарға қарағанда әр түрлі функцияларды орындайды.
Медициналық есепшот болуға қызығушылық танытсаңыз, мұнда медицина төлемі, негізгі төлеушілер және олар қалай жасалатыны туралы негіздері бар.
1 -
Денсаулық сақтауды сақтандыру жоспарларының негіздеріМедициналық сақтандыру жоспарларының негіздерін түсіну медицина қызметкерлерінің пациенттермен медициналық сақтандыру бойынша артықшылықтары туралы тиімді қарым-қатынас жасауға және сақтандыру компаниясының өкілдерімен науқастың шотының деректемелерін талқылауға мүмкіндік береді.
Сақтандырудың әрбір түрі туралы негізгі түсінікке ие бола отырып, талап қою және төлемдерді жинау үшін асқынуларды азайтады. Медициналық сақтандыру жоспарларының екі негізгі түрі бар:
- Сақтандыру төлемі: қызмет үшін ақы төлеу жоспары
- Басқарылатын күтім жоспарлары
- Денсаулық сақтау ұйымдары (ХМО)
- Таңдаулы жеткізуші ұйымдар (PPO)
- Эксклюзивті жабдықтаушы ұйымдар (ЕПД)
- Қызмет көрсету нүктесі (POS) жоспарлары
2 -
Мемлекеттік денсаулық сақтау бағдарламаларыМаған хабарласыңыз : Medicare - 40 миллионнан астам американдықтар үшін медициналық қызмет көрсетуді қамтамасыз ететін федералды бағдарлама, ол мыналарды қамтиды:
- 65 жастан асқан қарт адамдар
- 65 жасқа толмаған мүгедек адамдар
- Соңғы сатыдағы бүйрек ауруларынан зардап шеккен адамдар (ESRD) - бұл тұрақты бүйрек жетіспеушілігі, диализді немесе бүйректі трансплантациялауды талап етеді
Medicaid : Medicaid сақтандырушы емес екендігін есте ұстау маңызды. Medicaid - алушының атынан медициналық төлемдерді жүзеге асыратын бағдарлама.
Егер үшінші тараптың жауапкершілігі болса, онда Medicaid әрқашан соңғы шара төлеушісі болып табылады. Бұл жай Medicaid әрдайым басқа сақтандырудың бар болғаны соңғы төлейді дегенді білдіреді.
TRICARE: TRICARE Қорғаныс Департаментімен (DoD) басқарылатын Әскери денсаулық сақтау жүйесінің бөлігі, белсенді, зейнеткерлік және қорғаншы / резервтік қызмет мүшелеріне және олардың отбасыларына арналған денсаулық сақтау бағдарламасы.
CHAMPVA: TRICARE тәрізді болса да, CHAMPVA-ді ардагерлер ісі департаменті басқарады, ал егер мүше TRICARE-ға қатысса, олар CHAMPVA-мен рұқсат алмайды. TRICARE және CHAMPVA екеуі қосымша жоспарлар мен Medicaid қоспағанда, денсаулық сақтаудың басқа жоспарларына әрдайым қайталанады.
3 -
Медициналық төлем процесіНауқастың тіркелуі: науқастарды тіркеу кезінде пациентке демографиялық ақпарат енгізіледі, оның ішінде сақтандыру төлемін жүргізуші, саясат нөмірі және таза талапты өңдеу үшін қажетті басқа ақпарат.
Сақтандыруға жарамдылық және тексеру: Сақтандыру туралы ақпарат кез келген уақытта, тіпті тұрақты емделушілер үшін де өзгеруі мүмкін, сондықтан провайдер мүшелердің әр уақытта қызметтер көрсетілетінін растауы маңызды. Процестің бұл қадамы сондай-ақ пайда мен авторизация мәліметтерін алу үшін қажет.
Зарядтауға кірісу : Зарядтаушы жазба - науқасқа келіп түскен қызметтер үшін төлемдерді енгізу және науқастың сапары барысында көрсетілетін қызметтер мен рәсімдерге медициналық кодтардың сәйкес келуін қамтиды.
Диагностика, процедуралар және модификаторларды кодтау: кодтау талаптары сақтандыру төлеушіні науқастың ауруын немесе жарақатын және емдеу әдісін білуге мүмкіндік береді.
Шағымдар беру : Талап аяқталғаннан кейін, сақтандыру төлемін төлеуге ұсынылады. Медициналық шағымдарды тиімді түрде ұсыну үшін медицина қызметкерлері әрбір сақтандыру компаниясының білуі керек немесе көптеген ақпаратқа қол жеткізуі керек.
Төлемді жөнелту: Төлемді орналастыру орналастыруды және салымдарды орналастыруды және депозиттермен орналастыру қызметтерін салыстыруды қамтиды.
4 -
Кәсіби шоттар және институционалдық есеп-шотМедициналық есеп-шот бойынша екі түрлі шот-фактура бар - кәсіби шот-фактура және институционалдық есеп-шот.
Кəсіби шот-фактура: Кəсіптік төлемдер дәрігерлер, жеткізушілер жəне басқа амбулаторлық жəне стационарлы қызметтер үшін институционалдық емес провайдерлер жүргізген жұмыстарды орындау үшін өндірілген талап-арыздарды толтыруға жауап береді. Кәсіби шығындар CMS-1500 форматы бойынша төленеді. CMS-1500 - шағымдарды толтыру үшін дәрігерлер мен жеткізушілер пайдаланатын ақ қағаз стандартты шағым нысаны бойынша қызыл сия.
Институционалдық төлемдер: Институционалдық төлемдер ауруханалар, білікті мейірбике ісі мекемелері және амбулаторлық және стационарлық қызметтер үшін басқа мекемелер, жабдықтарды және материалдарды, зертханалық қызметтерді, радиологиялық қызметтерді және басқа да шығындарды пайдалануды қоса алғанда, жұмыс үшін жасалатын талаптарды есептеу үшін жауап береді. Институционалдық төлемдер UB-04-те төленеді. UB-04 - бұл шағымдарды төлеу үшін институционалдық провайдерлер пайдаланатын ақ қағаз стандартты шағым нысаны бойынша қызыл сия.
5 -
Электрондық төлем және қағаз талабын төлеуҚағазды толтыру - медициналық талаптарды есепке алу үшін бірінші таңдау емес, бірақ кейде қажетті шара. Әрине, электрондық арыз беру процесі қағазды есептеудің қолмен жасалынған процесіне қарағанда анағұрлым қарапайым және жылдамырақ.
Үлкен сақтандыру төлемдерінің көпшілігі электрондық талаптарды беруді ұсынады. Тікелей биллингті таңдау немесе клирингтік орталықпен есептік жазбаны құру мүмкіндігі бар.
Клирингтік орталық - Сіздің барлық талаптарды қабылдайтын және оларды электронды түрде өңдеу үшін сақтандыру төлемдеріне жіберетін компания. Сондай-ақ, олар шағымыңыздағы қателерді тексеру үшін төлемді кешіктіруден құтылу үшін түзетулер енгізеді.
Клирингтік орталықты пайдалансаңыз немесе шотты тікелей жіберетін болсаңыз, электрондық төлемдерді алудың негізгі артықшылығы - шағымдарды өңдеуді тездететін боласыз. Қағазды есептеу өңдеуге 45 күндей уақыт кетуі мүмкін.
6 -
Медициналық кеңсе терминологиясыМедициналық сақтандыру, медициналық төлемдер, медициналық кодтау, төлем технологиясы және денсаулық туралы ақпараттық технологияларға қатысты осы шарттармен танысқыңыз келеді.
7 -
Медициналық шағымдарды өңдеуСіз Medicare, Medicaid және көптеген сақтандыру компанияларымен қабылданған нысандардың электронды нұсқалары бойынша электронды шағымдарды толтыруды түсінуіңіз керек. Дегенмен, қағазды толтыру туралы талаптар әлі де бар және оларды өңдеуге таныс болуыңыз керек.
8 -
Медициналық төлемдерді Medicare, Medicaid және Tricare-ге ұсынуБұл үкіметтік төлеушілер медициналық есеп-қисаптың маңызды бөлігі болып табылады. Сіз олардың процестерімен мұқият танысып шығуыңыз керек. Әрқайсысын терең зерттеңіз, сондай-ақ кейбір ірі жеке сақтандыру компанияларымен танысыңыз.