Медициналық сақтандыру РР-ны сапарын жабудан бас тартқан кезде
Егер сіз жай ғана саусағыңыздың саусағыңызды кесіп тастасаңыз, шұғыл бөлме келесі аялдамаңыз болуы керек. Бірақ төтенше жағдайлардың бәрі айқын емес.
Жедел жәрдем бөлмелері медициналық емдеудің ең қымбат жері болып табылады, сондықтан да, авариялық жағдайларға байланысты, сақтандырушылар өздерінің мүшелеріне басқа да арзан жерлерді, соның ішінде шұғыл медициналық көмек көрсету орталығын немесе алғашқы медициналық-санитарлық көмек көрсететін мекемені пайдалануға шақырады.
Пациенттер ЕЖ-ні пайдаланбаған кезде, сақтандырушы үшін қымбат емес, бұл жалпы денсаулық сақтаудың төмен шығындарын және төмен сақтандыру сыйлықақыларын аударады - барлығы үшін. Бірақ, өмір сүру жағдайында немесе қауіп төндіретін жағдайдағы жағдайда, апаттық жағдай орыны белгілі бір жағдайларды шешу үшін дұрыс жабдықталған жалғыз орын болуы мүмкін.
Сондай-ақ, адамдардың көпшілігі жедел медициналық көмекке үйренбейді, сондықтан медициналық жағдайдың ауырлығына күмәнданатын болсақ, сақтықпен (яғни, жедел жәрдемге бару) әдетте ең ақылды шешімдер сияқты көрінеді.
Әнұран жаңа ER ережелері бойынша дау тудырады
Сақтандырушылар, көбінесе, бұл сапарларды жедел жәрдем бөлмесіне төлейді. Алайда, Әнұран Грузия, Индиана, Миссури және Кентукки қалаларында (2017 жылғы 1 шілдеден бастап) жаңа ережелермен қарама-қайшылықты тудырды, бұл ЕД-ге науқасқа барудың өзіндік құнын өзгерткен жағдайда, шағымдарды қайта қарау жағдайдан кейін жағдайдың төтенше жағдай болмайтынын анықтайды барлық.
Vox профилі бар пациент Кентуккидегі шұғыл бөлмеге барып, іштің ауырсынуы мен безгегіне ауысты. Оның анасы, бұрынғы медбике, оған аппеляцияға баруды ұсынды, себебі оның белгілері аппендицитпен байланысты болды, ол медициналық көмек ретінде қарастырылады. Бірақ, оның орнына, ол емделушілерге медициналық көмек көрсеткеннен кейін ғана майланған нәрсе болатын.
Әнұран оған шұғыл көмек көрсету үшін шұғыл көмек көрсету орталығын қолданғандықтан, оның шағымын жоққа шығарғанын айтады. Пациент шағымданды, оның АА дәрігерлері диагноз қойғанша, оның ауырсынуы төтенше жағдай болмағанын білмейтінін айтты. Ақырында, екінші шағымдан кейін (және пациент Вокспен әңгімесін талқылағаннан кейін), Гимн заң жобасын төледі.
ЕР шоттары жиі бас ауруларына себеп болады
Әнұранның жаңа ережелері осы төрт мемлекеттің көптеген басқа пациенттеріне әсер етуі мүмкін. Бірақ ER-ге барудан туындаған таңғажайып медициналық төлемдер жаңа болмайды.
Кейбір штаттар Medicaid оқушыларына ұқсас ережелерді пайдаланады, бірақ шұғыл көмек көрсету бөлмесінің шұғыл түрде пайдаланылмауы үшін жоғары дисциплиналар бар (бірақ Medicaid ережелеріне сәйкес, copays ER-да көрсетілген көмектің құнын ескере отырып).
Сондай-ақ, сақтандыру жоспары желісіне кірмейтін ER-де өзін байқамай-ақ тапқан адамдар АСА-ның шұғыл медициналық көмек көрсету жоспарларын шұғыл көмек көрсетуді қажет ететініне қарамастан, елеулі медициналық төлемдермен аяқталуы мүмкін. желі.
Бұл шағымдар ұзақ уақыт бойы тексерілуге ұшырады, ал сақтандырушылар желіден тыс ER шоттарын төлегенге дейін, шынында да, төтенше жағдай болып табылатындығын тексеру үшін қосарлы тексеру жүргізді.
Тіпті егер сақтандырушы желі ішіндегі секілді төлемді төлесе де, сыртқы желі ER сақтандырушының төлемін төлем ретінде толық көлемде қабылдауға міндетті емес, өйткені ER-сы сақтандырушымен келісім-шарт жоқ және теңгерімді пациентке сақтандырушы төлегеннен кейін қалған заң сомасының бөлігін төлеу керек. Егер ол желіде болса, онда ЕС шоттың бір бөлігін сақтандырушы келісімшарт талаптарына сәйкес есептен шығару керек еді. Бірақ желіден тыс мүмкіндіктерге арналған мұндай талаптар жоқ.
Төтенше медициналық көмектің сипаты пациенттерге сақтандыру камералары арқылы өтіп кетуді қиындатады, бұл әбден анық.
Шұғыл жағдайларда, адамдар үнемі сақтандыру компаниясына алдын ала рұқсат беру туралы сұрап білуі немесе не күтімнің ұсынылуын көру үшін алғашқы медициналық-санитарлы дәрігермен немесе мейірбикелік шұғыл байланыс желісінен тексеруге шақырады. Бірақ төтенше жағдайлар кезінде немесе төтенше жағдайға тап болғанда, науқастың көзқарасынан - бұл нәрселерді ұмытып кету мүмкін.
Және көбінесе бұл солай болуы керек. Егер сіздің жұбайыңызда инсульт болған жағдайда сақтандыру компаниясына қоңырау шалудың қажеті жоқ - сіз 911-ке қоңырау шалсаңыз немесе тезірек ER-ге баруыңыз керек.
Бірақ, тұтынушылар ER заңдарын жоққа шығарған сақтандырушылар туралы әңгімелер естіген кезде, сақтандырушы кейінірек жағдайды шұғыл емес деп санайды, бұл түсінікті. Vox мақаласындағы науқас өзінің ER заңы мен Әнұранның бас тартуы туралы өтінішімен бас тартқаннан кейін, болашақта ол «бастапқы медициналық көмекке барады және олар оны жедел жәрдемге мәжбүрлеуі керек», жедел жәрдем бөлмесіне.
Сіздің саясатыңызды түсіну - бұл төтенше оқиға болмас бұрын
Медициналық сақтандырудың жоспары қалай жұмыс істейтіндігі туралы көбірек білсеңіз, онда сіздің қамтуыңыздың қолданылуын қажет ететін жағдайларды жақсартуға болады. Мәселен, бірінші қадам - Сіздің саясатын мұқият оқып, түсіну. Адамдар оны жәшікке салып, оны пайдалануды қажет етпей, ұмытып кетеді, бірақ төтенше жағдайға уақыт жоқ. Мәселен, сіз медициналық көмекке мұқтаж болмас кезде, саясатыңызбен бірге отырыңыз және түсінгеніңізге көз жеткізіңіз:
- Сіздің жоспарыңыздағы шегерілетін және шығыс шығындары , сондай-ақ ER сапарына қатысты кез-келген мысал (егер сіз кейбір аурулардың ЕР арқылы ауруханаға жіберілуін тоқтатсаңыз, кейбіреулер полициядан бас тартатынын ескеріңіз) Сіздің шегерілетіндеріңіз - бұл уақытты алдын ала білгіңіз келетін нәрселер, сондықтан сақтандыру компаниясына қоңырау шалыңыздар және жоспарыңыздың қалай жұмыс істейтініне күмән келтірмеңіз.
- Сіздің жоспарыңыз желіден тыс күтімді қамтымайды ма, жоқ па, солай болса, желіден тыс күтім үшін шығындарыңыздың қақпағы бар ма. Сонымен қатар, сіздің аймағыңызда біреуден көп ER бар болса, сіз жоспарыңыздың желісіне қайсысы келетінін анықтауға тырысасыз, себебі бұл төтенше жағдайда алаңдағыңыз келетін нәрсе емес.
- Сіздің жоспарыңыз ER-ті шұғыл емес пайдалану үшін талаптан бас тартуға әкелетін ереже бар ма. Егер солай болса, сақтандырушының төтенше жағдайларға қарсы төтенше жағдайды анықтауымен танысыңыз. Егер нұсқаулықтар анық көрінбесе, сақтандырушыңызды олармен талқылап, оларды әртүрлі жағдайларда қолдануға болатын мекеме түріне қарай не күтетінін түсіну үшін шақырыңыз (Гимн өзінің жіберген хатындағы нұсқауларды 2017 жылы Грузия, Индиана, Миссури және Кентукки елдеріндегі жаңа ережелер күшіне енген кезде).
- Сақтандырушының талаптары ER сапарынан туындайтын келесі медициналық рәсімдерге алдын-ала рұқсат беру тұрғысында.
Сіз күтпеген ER-ны алған кезде не істеу керек?
Егер ЕО-ға барғаннан кейін күтілетіннен үлкенірек заң жобасын алсаңыз, сақтандырушыға хабарласыңыз және заң жобасын түсінгеніңізге көз жеткізіңіз. Бұл ER-дан тыс теңгерімдік шот болып табыла ма? Немесе, сіздің сақтандырушы сіздің жағдайыңызды төтенше жағдай деп есептегендіктен шағымдан бас тарта ма? Біріншісі бұрынғыдан да кең таралған, бірақ, өкінішке орай, пациент емдеу әдісі аз болған жағдай.
Егер сіз ER желісінен тыс теңгерім шотын алсаңыз (яғни сіздің сақтандырушы талап-арыздың бір бөлігін төледі, бірақ ER сіз қалған сомаға есеп-шот жасайсыз және ешқандай төлемдерді есептемейсіз, себебі олар сіздің сақтандырушымен келісімшарт жоқ), сіз жасай алатын бірнеше нәрсе бар:
- Төтенше жағдайлардағы мекен-жай балансын есепке алу туралы сіздің мемлекетіңіздің сақтандыру бөлімшесімен тұтынушылардың құқықтарын қорғау туралы заңдар мен ережелерді тексеріңіз. Тарифтен тыс желілік провайдерлерден балансты толтыруға кедергі келтіретін федералды ереже жоқ, бірақ кейбір мемлекеттер бұл мәселені шешті .
- Егер сіздің мемлекет жасай алатын ештеңе жоқ болса, тікелей ER желісіне хабарласыңыз және олар сізбен келіссөздер жүргізетінін көріңіз. Олар аз соманы толық төлем ретінде қабылдауды қалауы мүмкін.
Егер сіздің сақтандырушы сіздің жағдайыңыз төтенше жағдай емес екендігін анықтаған (және сіз шынымен де төтенше жағдай немесе ең ақылға қонымды адам оны қарастыратын болса екен деп сенесіз) төтенше жағдай), сіз апелляция процесі тұрғысынан көбірек шығынға ие боласыз:
- Егер сіздің жоспаңыз атаңыз болмаса, ACA сізге ішкі апелляциялық процестің құқығына кепілдік береді және егер сақтандырушы сіздің шағымыңызды тағы да қабылдамаса, онда сіз тәуелсіз үшінші тараптың сыртқы шолуына қол жеткізе аласыз (мұнда өтініш қалай қаралады процестер).
- Сіз өзіңіздің сақтандырушыңызбен ішкі аппеляция процесін бастау арқылы, сондай-ақ сіздің мемлекетіңіздің сақтандыру басқармасына сізге қандай да бір басшылықтың бар-жоқтығын анықтау үшін қолдана аласыз.
- Апелляция барысында, соның ішінде сіз сөйлейтін адамдардың атауларын және сіздің сақтандырушыдан алатын кез келген хабарларды қадағалаңыз. Сондай-ақ, сіз аурухананы циклде ұстап қалғыңыз келеді, себебі сіздің жағдайыңыз ER-ге баруға кепілдік беретінін көрсету үшін сақтандыру компаниясына қосымша ақпарат беруі мүмкін.
- Ішкі және сыртқы апелляциялар сәтсіз болса, жағдайды ауруханадан шешуге тырысыңыз. Олар өз шоттарын қысқартуға немесе басқарылатын төлем жоспарын жасауға дайын болуы мүмкін.
Таңертеңгі ER-шоттар туралы қайшылық
Джорджия, Индиана, Миссури және Кентуккидегі Әнұранның жаңа ER нұсқауларының жаңалықтары пациенттер мен тұтынушылардың адвокаттарынан шағымданды. Американдық төтенше жағдайлар дәрігерлер колледжі кейде жағдайларды тексеруден өтпей жатса, төтенше жағдай болып табылатындығын түсінетін науқастарға айтарлықтай қиындық тудыратын жүйеде кемшіліктерді айқындау үшін жасалған бейнемен кері шықты.
Әнұран олардың көзқарастары келісім-шарттарда тұрған тілге негізделгенін және «ақылға қонымды» стандартты әрдайым пайдаланылғанын, бірақ қазіргі уақытта орындалатындығын айтты (яғни, егер «ақылға қонымды» оны төтенше жағдай деп есептейтін болса, онда Апаттық жағдай). Бірақ анық, бұл даулы мәселе. Науқастар, медициналық провайдерлер және тұтынушылар адвокаттар практикасы көптеген сақтандырушыларға таралуы мүмкін деп қауіптенеді және пациенттерді ЕТ-қа күтім жасау туралы сұранысқа ие болудан (өте кездейсоқ емес) қалдырады. Бірақ әнұран және, мүмкін, басқа сақтандырушылар қадағалап отырады, денсаулық сақтауға жұмсалатын шығындарды бағалайды - іс жүзінде әркім келісетіндіктен, бірақ қаншалықты орындауға келіседі.
Шағымдарды ретроспективті түрде анықтаған шағымдар РШ-ның шұғыл емес пайдаланылуынан бас тартса да, шатасуы мен алаңдаушылығын тудырады, ЭР-ге барудан кейін күтпеген медициналық заң шығару мәселесі Әнұранның жаңа саясатынан бұрынғы кез-келген проблема болды. Кейбір елдерде бұл мәселені шешу үшін жеке мемлекеттер жұмыс істеп жатыр, бірақ бұл көптеген облыстарда проблема болып қалуда.
Науқастың немесе тұтынушы адвокаттың көзқарасынан қараған кезде шешімдер айқын көрінсе де, барлық мүдделі тараптарды бортта алуға қиын. Қазіргі уақытта тұтынушылар E-қа кіргеннен кейін күтпеген заң жобасымен танысқан кезде, олардың қамту туралы ақпараты және олардың апелляциялық құқықтарының қаншалықты екенін білуі керек.
> Көздер:
> Американдық төтенше дәрігерлер колледжі. Төтенше дәрігерлер жаңа әнұранмен әнұранның шұғыл көмек көрсету саясатын ашты. 2018 жылғы 17 қаңтар.
> Медицина және медицина қызметтеріне арналған орталықтар. Ішкі наразылықтар мен шағымдар және Сыртқы шолу процесін шолу. 2017 жылғы 12 сәуір.
> Сақтандыру комиссарларының Ұлттық қауымдастығы, Карта: Мемлекет және юрисдикция.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Таңертеңгілік медициналық заңдар. 2016 жылғы 17 наурыз.