Медициналық сақтандыру провайдеріңіздің желісінен тысқары жерде күтім жасау үшін көптеген себептер бар. Дегенмен, абайсызда көмек алу сіздің қаржылық тәуекелдігіңізді, сондай-ақ сіз алған медициналық қызмет сапасымен байланысты мәселелерге қауіп тудырады. Сіз өзіңіздің жоғары тәуекеліңізді толығымен жойып жібере алмасаңыз да, үй тапсырмасын алдын ала жасасаңыз, оны азайта аласыз.
Желіден тыс шығып кетпес бұрын, олармен байланысты тәуекелдерді және оларды басқаруға не істеу керектігін нақты түсініп алыңыз. Неліктен медициналық көмек алуды желіден алу тәуекелдікті жоғарылатуды түсінуден бастаңыз.
Неліктен Out-Of-Network-ға күтім жасау қаржылық тұрғыдан қауіпті
Сіз денсаулық сақтау жоспарының жеңілдігін жоғалтасыз.
Медициналық сақтандыру компаниясы дәрігерге, клиникаға, ауруханаға немесе провайдердің басқа түріне провайдерлер желісіне кіргенде, ол провайдердің қызметтеріне жеңілдік ставкаларын келіседі. Сіз желіден тыс кезде сіз денсаулық сақтау жоспарыңыздың жеңілдікпен қорғалмағансыз. Жалғыз келісілген жеңілдік сіз өзіңіз үшін келіссөздер жүргізетін жеңілдік. Сізде жақсы келісімге қол жеткізгендіктен, персоналда жоғары дәрежелі келіссөз жүргізушілері болмағандықтан, сіз өзіңіздің қамқорлығыңыз үшін өте көп ақша алу қаупі бар.
Сіздің шығындарыңыздың үлесі жоғары
Шығындарыңыздың үлесі кез-келген қызметке төлеуге тура келетін шегерілетін , copay немесе coinsurance болып табылады.
Сіз желіден тыс кезде шығындардың үлесі жоғары. Сіздің денсаулығыңыз қандай сақтандыру түріне байланысты.
Егер сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз HMO немесе EPO болса , онда ол желіден тыс күтімді қамтымайды. Бұл сізге желіден тыс күтімнің құнын 100% төлеуге жауапты болатынын білдіреді.
Егер сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз PPO немесе POS жоспар болса, ол кейбіреулерге желілік күтімнің құнын төмендетеді. Дегенмен, бұл заңның үлкен пайызын төлеуге болмайды, себебі ол сізге желіде қалды. Мысалы, желілік күтім үшін 20% -дық үйлесімділік және желіден тыс күтім үшін 50% -дық үлеске ие бола аласыз.
Тіпті сіздің шегерімге де әсер етуі мүмкін. Егер сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз желілік күтімнің өзіндік құнына ықпал етсе, сіз желі ішіндегі күтім үшін біреуді, ал екіншіден, жоғары деңгейден тыс, желілік күтім үшін шегерілетінін анықтай аласыз.
Сіз баланстық төлемге ие бола аласыз.
Жеткізілген денсаулық сақтау жоспарының қызметтері үшін желілік провайдерді пайдаланған кезде, сол провайдер сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз туралы келіссөздер жүргізгеннен кейін шегерілетін, теңгерімсіз және бірлескен сақтандырудан басқа ештеңе жоқ деп есептеуге келісті.
Сіз желіден тыс провайдерді пайдаланған кезде, ол провайдер сізден қалаған кез келген ақысын төлеп қана қоймай, денсаулық сақтау сақтандыру компаниясы өз үлесін төлегеннен кейін қалдырған нәрселер үшін ақшаңызды да бере алады. Қоңыраулар балансын шақыру, бұл сізге мың доллар шығынға әкелуі мүмкін.
Бұл қалай жұмыс істейді. Жүректің катетеризациясы үшін желіден тыс провайдерді пайдалануды шешіңіз. Сіздің PPO-ң желіден тыс қызмет көрсету үшін 50% -дық үйлесімділік бар, сондықтан сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз желілік күтудің құнының жартысын төлейтін деп есептейсіз, ал қалған жартысын төлейсіз.
Жүректің катетерлеуі 15 000 АҚШ долларын құрайтын шағылысымен келеді, сондықтан сіз $ 7,500 деп есептейсіз бе? Қате!
Сіздің БПО 15 000 АҚШ доллары сомасына қарайды және «Бұл өте көп. Бұл күтім үшін ақылға қонымды ақы 6000 АҚШ долларын құрайды, сондықтан біз тек $ 6000 ақысын төлеуге мүмкіндік береміз. Біз ақылға қонымды 6000 АҚШ долларын төлейміз ». ППО 3000 доллар төлейді.
Желілік провайдер Сіздің денсаулық жоспарыңыздың ақылға қонымды заряд деп санайтынына алаңдамайды. Ол сіздің БГБ-нің $ 15,000 шоты бойынша 3 000 АҚШ долларын төлейді және балансқа арналған шотты жібереді (сондықтан бұл балансты толтыру деп аталады). Қазір сіз өзіңізге қарыз деп есептеген $ 7,500-нің орнына 12 000 доллар қарызсыз.
Сіз қалтаңыздың максималды максималдығын қорғауды шектейсіз.
Сіздің медициналық сақтандыру полисі сіздің қалтаңыздың максималды максимумы сізді шексіз медициналық шығындардан қорғауға арналған. Ол жыл сайын төленетін ақшалай қаражаттардың жалпы сомасына қақпақша, ең көп мөлшерде, шегеріледі, төленеді және бір мезгілде төленеді. Мысалы, сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздың максималды максималды сомасы 6 600 АҚШ долларын құраса, сіз сол жылы жалпы сомасы 6,600 АҚШ долларын төлеген жағдайда, сол жылы төленетін ақшалай төлемдер мен төленетін ақшаны төлеген кезде осы шығындарды төлеуді тоқтата аласыз. Сіздің денсаулығыңыздың жоспары жылдың қалған бөлігіне денсаулық сақтауға жұмсалатын шығындар үшін табуляцияның 100% -ын алады.
Дегенмен, денсаулық сақтаудың көптеген жоспарлары сізден тыс қалтаңызға максималды түрде шығуға көмектеседі. Егер сіз қымбат тұратын денсаулық жағдайын дамытатын болсаңыз, абсолютті қаржылық қираудың арасында тұрған жалғыз нәрсе болуы мүмкін, сондықтан сыртқы шығындарды қорғауды таңдап, қаржылық тәуекелді арттырады.
Желіден тыс күтім жасау кезінде күтім сапасы
Көптеген адамдар желіден тысқары қамқорлыққа ұмтылады, себебі олар өздерінің денсаулық сақтау жоспарының желідегі жеткізушілерге қарағанда жоғары сапалы медициналық көмек ала алатынын сезеді. Бұл шындық болуы мүмкін немесе мүмкін болмаса да, сіз желіден тыс кезде сапасыз қорғауды жоғалтуыңыз мүмкін екенін ескеріңіз.
Сізге қамқорлықты үйлестіру мәселесі болуы мүмкін.
Әсіресе, денсаулық сақтау жоспарларында, желіден тыс күтім үшін ештеңе төлей алмайды, желілік провайдерлердің қамқорлығымен желіден тыс провайдер ұсынатын күтімді үйлесімді үйлестіру үшін жақсы жүйелер жоқ.
Сайып келгенде, желідегі дәрігерлер сіздің желілік дәрігеріңіз не істеп жатқанын және керісінше екенін білу үшін сізде. Сіз жүйелі желілік провайдерлер мен желіден тыс провайдеріңіздің арасында пациент пен ақпарат таспасы боласыз.
Бұрын сіздермен тоқтайды деп ұйғарғанша ... бұрынғыдай ештеңе тоқтамайды. Бұл коммуникациялық қашықтықты толтыру үшін сізге бір рет кіре алмайсыз. Кез-келген уақытта сізде кездесуге баруыңыз, тестілеуден өтуіңіз, денсаулығыңыздың өзгеруі немесе емдеу жоспарыңыздағы өзгерістер болуы керек.
Сіз өзіңіздің дәрігерлеріңіз арасындағы қарым-қатынастың арасындағы айырмашылықты ғана емес, сонымен қатар, сіз оны желіден тыс провайдер мен сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз арасында да жасайсыз. Мысалы, сіздің желілік емес кардиологыңыз сақтандыру компаниясынан алдын ала авторизация талап ететін сынақ немесе емдеуге тапсырыс бергісі келсе, сіз бұл алдын-ала авторландыруды алғаныңыз үшін жауапты боласыз. Алдын ала авторизацияны алмасаңыз, денсаулық сақтау жоспарыңыз ақшаны төлеуден бас тартуы мүмкін.
Сіз провайдерлердің денсаулық жоспарын скринингінен айырыласыз.
Медициналық қамтамасыз етушіге провайдерлер желісіне қатысуға рұқсат бермес бұрын, сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз оны көрсетеді. Бұл провайдердің лицензияларының жақсы жағдайда екенін немесе JCAHCO сияқты денсаулық сақтау саласындағы аккредиттелген танымал ұйымдармен аккредиттелгенін тексеру сияқты қарапайым болуы мүмкін. Дегенмен, деректерді растау процесі сізден өзіңізді қайталау қиын болатындай қызмет көрсетумен салыстырғанда әлдеқайда күрделі және егжей-тегжейлі болуы мүмкін. Сонымен қатар, денсаулық сақтаудың көптеген жоспарлары өздерінің желідегі провайдерлері тарапынан көрсетілетін қамқорлықтың сапасын бақылайтын тұрақты бағдарламалар бар. Жабдықтаушылар сапа стандарттарына сәйкес тәуекелдерді өлшеуді емес, желіден түсіп кетеді.
Сіз желіден тыс кезде сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздың скринингтік және мониторинг бағдарламалары қауіпсіздігінің нөлін жоғалтасыз.
Сіз денсаулық сақтау жоспарыңыздың провайдерлермен насихатын жоғалтасыз.
Егер сізде желідегі провайдермен проблема немесе дау бар болса, сіздің медициналық сақтандыру компаниясы сіздің атыңыздан қуатты адвокат болуы мүмкін. Сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз сол провайдер үшін мыңдаған тұтынушыларды ұсынғандықтан, провайдер денсаулық жоспары сіздердің аргументіңіздің артындағы өзінің салмақты салмағын тастағанын біледі. Егер денсаулық сақтау жоспары провайдердің тиісті түрде жұмыс істейтінін ойламаса, ол тіпті оны желіден түсіре алады. Бәрінен бұрын сирек дамып келе жатқанымен, сізде жағында біреуі бар адам бар екенін білу өте жақсы.
Екінші жағынан, желіден тыс провайдер сіздің медициналық сақтандыру компанияңыздың ойыңызша немқұрайлы қарамайды. Бұған қоса, сіздің дауыңызды тудырған оқиғаның қаншалықты қатал болғанына қарамастан, сіздің медициналық сақтандыру компанияңыз сізді өз уақытын желіден тыс провайдерлермен қорғайтын жұмсайды, бұл әсер ете алмайды.
Желіден тыс күтіммен байланысты қатерлерді қалай басқаруға болады
Сіз желіден тыс провайдерден сапалы қызмет көрсетуді қамтамасыз ету үшін маңызды рөл атқаратындықтан, оқыңыз. Бұл сілтемелер сізге көмектесе алады:
Дәрігердің куәліктерін қалай зерттеу керек .
Дәрігердің медициналық анықтамасын қалай табуға болады?
Үздік аурухананы қалай таңдауға болады .
Сіздің желілік провайдерлеріңіздің желілік провайдерлеріңіздің жазбалары бар екенін және желілік провайдерлеріңіздің желіден тыс провайдерлердің жазбалары бар екеніне көз жеткізіңіз. Адамдардың көпшілігі өздерінің медициналық жазбаларын алу керек. Медициналық жазбаларды қалай сұрату керек .
Өз қамыңызды үйлестіру сіздің егжей-тегжейлі мұқият назар аударады. Сіз өзіңіздің денсаулық сақтау саласындағы әлемдегі үздік маман болуыңыз керек. Сіз өзіңіздің денсаулық сақтау тобыңыздың капитаны болып табыласыз және сіз сіздің әрбір команда мүшелерінің не істеп жатқанын және неге екенін тезірек анықтауыңыз керек.
Медициналық жазбаларды ұсынудан басқа, қамқорлық жасаған кезде өз ескертулеріңізді алуыңыз қажет. Өзіңіздің жазбаларыңызды пайдаланып, провайдерлерге басқа провайдерлердің қамқорлық жоспарларындағы өзгерістер туралы ауызша ауызша жаңартуды бере аласыз. Неліктен провайдер бұл өзгерістердің ғана емес, ол жасаған қамқорлық жоспарындағы өзгерістерді түсіндіре білуі керек.
Сіз өзіңіздің қамқорлығыңыздан тыс жерде болған кезде қамқорлықтың үлкен бөлігі үшін ақы төлейтіндіктен, сіз қамқорлық жасамас бұрын қандай шығындар болатынын білуіңіз керек. Желідегі провайдеріңізбен жеңілдік ставкасын келісу жоспары; Сіз «рейк ставкасын» төлегіңіз келмейді. Денсаулық сақтау жоспарыңыз желіден тыс күтім жасау үшін ақы төлеуге көмектесетін болса, оның ақылға қонымды және әдеттегі мөлшерлемесі сізге қажет қамқорлық үшін қажет. Бұл ресурстар көмектеседі: