ORBITA сынағының сіз үшін маңызы қандай болуы керек
2017 жылдың қараша айында бірегей клиникалық зерттеулердің нәтижелері Lancet- да айтылып, кардиологиялық әлемді қарқынды түрде лақтырды. ORBITA сынағы стенді тұрақты стенокардияны емдеудің тиімділігіне қатысты үш онжылдық кардиологиялық догмаларға шағымданды. Стент, ORBITA сынағының қорытындысы бойынша, стилактикалық процедурамен салыстырғанда стационарлық стенокардияда өлшеуге болмайтын клиникалық жақсартуларды ұсынды.
Кардиологтардың артықшылықтары стенділерге осы уақытқа байланысты плацебо әсерінен ғана емес, шынымен де байланысты емес пе? Сарапшылар түні бойы шайқас желілеріне айналды. Бір топ ORBITA сынағының тұрақты стенокардияны стентациялау тәжірибесін аяқтау керектігін мәлімдеді. Эксперттердің екінші тобы ORBITA-ның сот процесі қызықты болғанымен, клиникалық тәжірибені өзгертпеуі керек деп талап етті.
Бұл жинау соғысы бірнеше жыл бойы шешілмейтін бірдей көрінеді. Әрине, бұл клиникалық ғылым қалай жетілдіріледі. Біз үшін келесі сұрақ туындайды: Бүгінгі күні стенокардиямен айналысатын адам (қазір сарапшылар әлі де жанжалдаса) деген не?
Егер біз артқа кетіп, қолда бар деректерге объективті қарауды шешсек, тұрақты ангина емдеуге арналған тәсілмен қиындық туғызбайды және клиникалық зерттеулерден (соның ішінде ORBITA) дәлелдерге сәйкес келеді. ол бүгін бар.
Тұрақты Ангинаға арналған стент
Стент - ангиопластика процедурасы кезінде оқшауланған артерия шегінде кеңейтілген торлы торлар. Ангиопластикада атеросклеротикалық бляшка учаскесінде бөртпені босату үшін баллон шырышты. Стент бір мезгілде артерияны ашық ұстап тұру үшін қолданылады.
Ангиопластика және стентация көбінесе дәрігерлерге «перкартониялық коронарлық араласу» немесе «PCI» деп аталады.
Коронарлық артерия айналымын азайту үшін инвазивті алмастырғыш ретінде PCI әзірленді, ашық жүрек операциясы. PCI әзірленгендіктен, айналмалы хирургиямен емделген коронарлық артерия аурулары бар науқастардың үлесі айтарлықтай төмендеді.
PCI-ны пайдалану өте маңызды. Жедел коронарлы синдроммен ауыратын адамдар (PCS) дереу корианарлық артерияның қатты бұғатталуынан туындаған өмірлік қауіпті мәселелердің қатарын айтарлықтай жақсартады. ACS-тің туындаған үш клиникалық синдромына тұрақсыз стенокардия , ST-сегменті жоғары миокард инфарктісі (STEMI) және ST-сегментінің жоғары миокард инфарктісі (NSTEMI) кіреді . Көптеген синдромдар үшін жылдам PCI бірнеше клиникалық сынақ арқылы таңдады.
Көптеген жылдар бойы стендинг стенокардияда көп созылмалы, бекітілген, ішінара тосқауыл туындаған тұрақты стенокардия-стенокардияға ие адамдардың көпшілігінің таңдауы болды. PCI осы адамдарға ангины босатып, бәріне де түсінікті болатын және оларда жүрек соғысының кейінгі шабуылының төмендеу қаупі бар деп болжанған.
Содан кейін, 2000-шы жылдардың соңында, КОРРАЖДЫҚ тесті PCI агрессивті медициналық терапиямен салыстырғанда тұрақты стенокардиядағы адамдарда жүрек соғу немесе өлім қаупін айтарлықтай төмендетпегенін көрсетті. Сол уақыттан бері клиникалық нұсқаулар кардиологтарға стенокардияда стенокардияда тек фунгиоз симптомдарын жеңілдету үшін ғана қолдануға және дәрі-дәрмектермен тиімді емделе алмайтын адамдарға шақырды.
Құжаттарды объективті түрде құжаттау қиын болса да, көптеген кардиологтар (клиникалық зерттеулердің дәлелдеріне қарамастан) және стенингті тұрақты стенокардия ретінде бірінші рет терапия ретінде пайдалануды жалғастырды. есірткіден бас тартқан адамдар.
Олар мұны жасайды, олар бізге айтады, өйткені ештеңе стендімен құтылмайды.
Шын мәнісінде, стенділердің бәрі де ангиенаны жеңілдетудің ең тиімді жолы, тіпті кардиологтарды агрессивті медициналық терапияны қолдануға шақырғандар деп санайды. Ол виртуалды догма болды: барлық кемшіліктеріне қарамастан, стентинг тұрақты ангина емдеудің өте сенімді және тиімді әдісі болып табылады.
Бірақ қазір ORBITA сынағы бұл доктрикті қайнап тастады.
ORBITA зерттеуі не істеді?
ORBITA зерттеушілері таңғаларлық гипотезаны сынаған. Олар сұрақ қойды: Егер науқастар стенокардиядан кейін пайда болған стенокардияны жеңілдету артерияның ашылуына байланысты емес, плацебо әсері болса? Бұл гипотезаны сынау үшін олар нақты стентацияны жалған стентинг рәсімімен салыстырды.
Олар тұрақты ангинамен 200 адам және коронарлық артерияда кемінде бір маңызды тосқауыл (70 пайыздан астамы бұғатталған). Медициналық емдеуді оңтайландырудың алты апталық кезеңінен кейін және олардың ангина дәрежесін және олардың жаттығу қабілеттерін өлшеу үшін кеңейтілген бастапқы тестілеуден кейін субъектілер рандомизацияланған немесе стент немесе стенді стент алу рәсімін алды. Соққы процедурасында субъектілер барлық PCI процедураларын алды, соның ішінде ангиопластика немесе стент жасалмады, тек қана бітеу жолымен сымдарды кіргізді. Процедурадан кейін екі топқа PCI-дан кейін үнемі қолданылатын агрессивті анти-тромбоцитарлы терапия берілді .
Алты аптадан кейін барлық субъектілер қайтадан өздерінің стенокардия мен жаттығу қабілеттерін өлшеу үшін сыналды. Зерттеушілер көрсеткендей, егер стенділерді қабылдағандар шамалы болса, екі жақтың арасындағы айырмашылық статистикалық тұрғыдан маңызды емес еді.
Демек, стента стенограмма тұрақты стенокардиямен ауыратын адамдарды емдеуге қарағанда, әлдеқайда жақсы емес.
ORBITA зерттеуіне реакция
ORBITA басылымын жариялаумен айналысатын Lancet редакторы бұл зерттеуді «терең және алыс» деп жариялады және стационарлы ангинмен ауыратын науқастарда PCI-ның қолданылуын «төмендету» үшін ресми емдеу нұсқауларын қайта қарауға шақырды.
Инициативті кардиологтар (PCI-ны орындайтындар), олардың ұйымдастыруымен («Жүрек-қан тамырлары ангиографиясы және араласу қоғамы», SCAI) ORBITA-ның кеңейтілген сын-пікірлерін жариялады. SCAI, басқалармен қатар, тіркелген науқастардың салыстырмалы төмен деңгейлі ангина болғанын атап көрсетті (яғни, көпшілігі PCI-ке үміткер болмауы керек); сынақтың негізгі аяқталу нүктесі (жаттығу уақыты) субъективті болып табылады және негізгі айнымалы мәнге ие болады; зерттеу шағын және қысқа мерзімде; және сынақ кезінде орындалған ишемиялардың шын мәнінде объективті өлшемі («шыңдалған стресс қабырғасының қозғалысы көрсеткішінің индексі» деп аталатын шара) PCI-мен айтарлықтай жақсаруды көрсетті. Сондықтан олар ORBITA нәтижелерін қызықты болған кезде клиникалық практиканы өзгерту үшін қолдануға болмайды.
Мәселен, сіз көріп отырсыздар, шайқас сызықтары жасалды және біз бірнеше жылдан бері хенд соғысуға дайындалуымыз керек.
Мұның бәрін біз не істеуіміз керек?
ORBITA сынағы шынымен де тұрақты стенокардия симптомдарын емдеуде PCI қаншалықты тиімді екенін сұрайды. Кардиологтар, олар жасағандай, коронарлы артерияларда тіпті жоғары дәрежелі тосқауылдарды жеңілдететіні сиқырлы түрде симптомдарды жоғалтады.
Дегенмен, интервенциялық кардиологтар ORBITA зерттеуімен көптеген заңды мәселелерді көтереді. Бізді ең үлкен мәселе ретінде соққыға салу керек: бұл сынақта рандомизацияланған науқастар төменгі дәрежелі ангина болды, және қазіргі нұсқаулықтар бойынша олардың көпшілігі ешқашан PCI үшін үміткер болмауы керек. Басқаша айтқанда, стентинг мұндай пациенттерге көп әсер ететінін күтуге болмайды. Оның көп әсер етпейтіні басынан бастап болжанған болуы керек еді.
Сонымен бірге, интервенционалистер сынақты сынау кезінде тым көп жайлылықты қабылдамауы керек. ORBITA зерттеуі бүгінгі күні шынайы әлемде PCI-ді үнемі қабылдайтын пациенттердің үлкен санатында (яғни симптомдары ең төменгі деңгейге дейін төмендейтін «маңызды» тосқауылдары бар адамдар), стентинг шын мәнінде ешқандай өлшенетін жақсы.
Осылайша, ORBITA қолданыстағы ресми нұсқауларды өзгертуді ақтамаса да, ол қазіргі заманғы кең ауқымды медициналық практиканы өзгертуді ақтайды.
Егер сізде қазіргі Ангина тұрақты болса
Стендар коронарлық артерия ауруларын емдеуде революция жасады. Жедел коронарлық синдромы бар адамдар үшін PCI ерте қайтыс болу мен мүгедектікке елеулі түрде төмендетті. Көптеген адамдарда қатты, әлсіреген тұрақты стенокардия (ORIBTA сынағынан өтпеген топ), PCI симптомдардың айтарлықтай жақсаруына әкелді.
Алайда, мүмкіндігінше, стенділерден аулақ болу керек. PCI процедурасының өзін-өзі орындауымен байланысты тәуекелге қосымша, стенттің болуы дәрігерге де, емделушіге де ұзақ мерзімді басқару проблемасын тудырады, түпкілікті шешімі әлі анық емес. Атап айтқанда, PCI-дан кейінгі қажетті тромбоциттерге қарсы күшті препараттарды тоқтату қауіпсіз бе? (Айта кетейік, ORIBTA сынағындағы бірнеше пациенттерді емдеу процедурасы бар болғаны кейінгі кезеңде үлкен қан кету эпизодтары болған). Стентпен болған проблема туралы оқыңыз.
Егер сізде тұрақты стенокардия болса, сіздің кардиолог PCI-ны орындау туралы қуанышты болмауы керек. Стентинг сіздің медициналық проблемаңыздан толығымен босатылмайды (ол сіздің стенокардияны сәтті қабылдаса да); керісінше, стентинг бір созылмалы басқару проблемасын басқасына сатады.
PCI құқығына өтудің орнына көбінесе кардиолог емдеуге қарсы емдеудің агрессивті, қадамдық сынағын ынталандыруы керек, ал тұрақты стенокардияны бар адам медициналық емдеуден бастайды. Екі тарап да шыдамдылық танытуы керек, себебі оңтайлы медициналық терапияға жету бірнеше апта немесе тіпті ай алуы мүмкін.
Егер маңызды ангина медициналық терапияны агрессивті сынақтан өткізгеннен кейін де мәселе болып қалса, яғни, стентке байыпты қарау керек. Сізге шынымен стент қажет екендігі туралы көбірек біліңіз.
Сөзден шыққан сөз
ORBITA сынағы тұрақты стенокардияны емдеуге қатысты кардиология әлемінде елеулі шиеленісті тудырады.
Дегенмен, сізде тұрақты стенокардия болған жағдайда, осы сынақтың нәтижесі сіз және сіздің докторыңыздың дәлелдемелерге объективті көзқараспен қарағаныңызша шынымен де емдеуді қиындатпауы керек.
ORBITA сынағының тұрақты стенокардияның қаншалықты емделуіне болатындығын дәлелдеуге келмейтініне қарамастан, ол нақты кардиологтар жиі емделетінін түсіндіреді.
> Көздер:
> Аль-Ламе Р, Томпсон Д, Дехби Х.М. және т.б. Тұрақты Ангинада (Orbita) перифериялық коронарлық араласу: екі еселенген, randomized controlled trial. Lancet 2017; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (17) 32714-9. Аннотация
> Қоңыр DL, Redberg RF. Тұрақты Ангинада Пициге арналған табыттың соңғы сәті Lancet 2017; DOI: 10.1016 / S01406736 (17) 32757-5. Редакция
> Жүрек-қан тамырлары ангиографиясы және араласу үшін қоғам. SCAI Sham PCI сынағының күші мен әлсіздіктерін қарастырады. 2017 жылғы 2 қараша. Https://medicalxpress.com/news/2017-11-scai-strengths-weaknesses-sham-pci.html