Fallacy-ден бөлек факт
Гетеросексуальды еркектерде ВИЧ-инфекциясының таралу қаупін азайту үшін ерікті медициналық ерлердің сүндеттелуін қолдану (VMMC) өте қарама- қайшы мәселе болып қала береді. Сүндеттелген ер адамның стернетированные ерлерге қарағанда, гетеросексуальды жыныстық қатынас арқылы ВИЧ індетінен аз қорғалғаны туралы дәлелдер бар болса да, тәжірибе жиі сүндеттелуді қабылдамаған немесе ертерек зерттеулердің жарамдылығын күмәнданатындарға қатты сынға ұшырайды.
2005-2007 жылдар аралығында Африкада өткізілген рандомизацияланған бақылаулардың сериясы VMMC кез-келген жерде кез-келген жерде 51-ден 60% -ға дейін вагинальды-пениса беру қаупін азайта алатындығын көрсетті.
Осы зерттеулердің қорытындыларына сүйене отырып, Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ДДҰ) және Біріккен Ұлттар Ұйымының ВИЧ / СПИД жөніндегі Бірлескен Бағдарламасы (ЮНЭЙДС) 2007 жылы ұсынымдар берді:
«Ерлерді сүндеттеу ерлерде гетеросексуальді ВИЧ-инфекцияны болдырмаудың қосымша, маңызды стратегиясы ретінде танылуы керек ... (бірақ) АҚТҚ-ның алдын-алудың белгілі әдістерін ешқашан алмау керек».
2011 жылға қарай 1,3 миллионнан астам ВММЦ жүргізілді, негізінен Шығыс және Оңтүстік Африкада, ересектердің таралуы 26 пайызға дейін жетуі мүмкін. Президент Обама 2013 жылдың соңына дейін 4,7 миллион сүндеттікті қолдауға бел буған.
Сүннеттеу алдын-алу: бір жақты көше ме?
Мәселенің бір жағында, сол зерттеудің көп бөлігі ерлердің сүндеттелуі серодискроранттық қарым-қатынаста емделмеген әйел серіктесіне бірдей қорғаныс пайдасын қамтамасыз етпейтінін көрсетеді.
Бұл аномалияның бірнеше себептері бар, соның ішінде аналықтардың биологиялық осалдығы, ал кейбір жағдайларда сүндеттелу жарасына дейін жыныстық қатынастың қалпына келуі толығымен сауықтырылды.
Сондай-ақ, сүндеттелу ерлермен жыныстық қатынасқа түсетін еркектерде (MSM) инфекция қаупін азайтады, онда инфекцияның негізгі жолы - анал секс .
Сүндеттеу әйел жынысты серіктес анальном секспен айналысатын еркектерде қорғаныш пайдасын қамтамасыз ете ме, бәрібір теңдесі жоқ.
Талқылауды одан әрі жандандыру - сүндеттелу дамыған елдерде ВИЧ-тің таралу жылдамдығына әсер етпейтіндігі, себебі олар жалпыланған, Сахарадан оңтүстік Африкаға ұқсамайтын халық.
ДДҰ / ЮНЭЙДС дәлелдердің негізгі бөлігін ескере отырып, стратегиялық тәсілдемені белгіледі:
«Халықтың денсаулығына әсер етудің ең үлкен әлеуеті ВИЧ індетке жатқызылатын (жалпы халықтың АИТВ-ның таралуы 15% -дан асып кетеді), көбінесе гетеросексуальды тарату арқылы таратылады және ерлердің елеулі үлесі (мысалы, 80% -дан астам) сүндеттелмейді . «
2011 жылы ЮНЭЙДС Сахараның оңтүстігіндегі Африкадағы ересектердің таралуы 10% (Малави) мен 26% (Свазилендде) болғанын хабарлады. Салыстыру үшін АҚШ-та ересектердің таралуы 0,6% -ға жетеді.
Дәлелдемелерді өлшеу
1989 жылдан 2005 жылға дейін Африканың бірқатар байқаушы зерттеулерінде жоғары қауiптi халықтың арасында сүннелi еркектердiң үлесi мен АИТВ-инфекциясының неғұрлым төмен көрсеткiштерi арасындағы қатынастар туралы айтылған. Нәтижелердің кейбірі мұқият болды, оның ішінде Угандада сүндеттелген ер адамдарда инфекцияның 42% -ға аз екенін көрсеткен үлкен когортты зерттеуді қоса алғанда, нәтижелерді талқыға салатын немесе авторлық тұжырымдарға күмән келтірген зерттеулер саны аз болған.
2005 жылы 35 байқаушы зерттеу жүйелі түрде қайта қарау сүндеттеу мөлшерінің ұлғаюы мен әйелден еркектерге өту жылдамдығының төмендеуі арасындағы байланыстарды растады. Дегенмен, дәлелдемелер сүндеттелуді халыққа негізделген алдын алу құралы ретінде пайдалануды қамтамасыз ету үшін жеткіліксіз деп саналды.
2005-2007 жылдар аралығында үш африкалық елдерде өткізілген рандомизацияланған бақыланатын сынақтар сериясы практиканы қолдауға статистикалық тұрғыдан дәлелді дәлелдер берді.
- Кенияда Иллинойс штатының университеті бастаған зерттеуге 18 мен 24 жас аралығындағы 2 784 ер адам жиналды. Сынаманы ВИЧ-тің берілуін болдырмау үшін 53% тиімділік көрсеткен кезде мерзімінен бұрын тоқтатылды.
- Оңтүстік Африкада 16-24 жас аралығындағы 3 373 ер адам «Agence Nationale de Recherches sur la SIDA» (АНРС) қаржыландырған сынақтан өтті. Аралық нәтижелерде сүндеттелген топта 60% -ға аз болғаны анықталғаннан кейін 17 ай өткеннен кейін сот тоқтатылды.
- Угандада Джон Хопкинс атындағы Блумберг денсаулық сақтау мектебінің 15 және 49 жас аралығындағы 4996 ер адам жұмысқа қабылданды. Сот процесі тіпті 51% тиімділігін көрсеткеннен кейін де мерзімінен бұрын тоқтатылды.
Мета-анализдер Африка эпидемиясының контексінде табылған нәтижелерді негізінен қолдағанымен, олардың кейбіреулері іске асырудың қиындықтары, соның ішінде презервативтерді төмендету және мінез-құлықтың жайылуын азайтуға қатысты сұрақтарға толық жауап бермей қойды.
Өткізудің төмендетілген ықтимал биологиялық механизмдері
Соңғы жылдардағы зерттеулердің бірі сүннет етілмеген еркектерде трансмиссиялық тәуекелдің жоғарылауына себеп болуы мүмкін. Зерттеулер көрсеткендей, тығыз бактериялы популяция Langerhans клеткаларын тері бетіне өздерінің иммундық қорғанысымен «сатқындыққа» айналдыра алады.
Әдетте Langerhans клеткалары иммундық жасушаларға ( CD4 жасушаларын қосқанда) басып шығару және тасымалдау арқылы жұмыс істейді, онда олар бейтараптандыруға арналған. Алайда бактериялы жүктеме күшейе бастағанда, қабыну реакциясы орын алса, Langerhans клеткалары шынымен оларды көрсетіп қана қоймай, зиян келтіретін микробтармен жасушаларды жұқтырады.
Пенисені сүннирлеу кезінде, герменевтік бактериялар қабықтың қабыну реакциясын жеңілдетіп, гүлдене алмайды. Кейінгі зерттеулер әсерді бейтараптандыруға арналған микроби- гидтік агенттердің немесе басқа да бейсаялық емес стратегияларды дамытуға әкелуі мүмкін.
Бағдарлама тиімділігі Африкада
ДДСҰ, ЮНЭЙДС және Оңтүстік Африканың эпидемиологиялық моделдеу және талдау орталығы (SACEMA) тарапынан математикалық модельдеу, гетеросексуальды секс таратудың негізгі түрі болып табылатын жоғары таралу жағдайында, жаңадан жұқтырған әрбір бес адамға жаңадан сүндеттелетін болады деп болжайды . Теорияда, егер ерлердің 90% -ы осы популяцияларда сүндеттелсе, әйелдер арасында инфекциялардың ассоциативті төмендеуі шамамен 35% -дан 40% -ға дейін (қауымдастықтың инфекциясының төмендеуіне байланысты) болады.
Cost -effectiveness талдаулары, бұл инфекциялардан аулақ болу арқылы денсаулық сақтау жүйелеріне ауыртпалықты айтарлықтай төмендетуге болады. Оңтүстік Африкадағы Гаутенг провинциясындағы инфекция деңгейі 15% -дан асатын бір зерттеу - 1000 еркек сүннетінің құны (шамамен 50 000 доллар) антиретровирустық препараттарда тек 3,5 млн. медициналық және / немесе госпитализацияға арналған шығындар.
Дегенмен, кейбіреулер есептеулер өте оптимистік, ал бір (кеңінен талқыланған) зерттеулер тегін презервативтерді енгізу ВИЧ-инфекциядан құтылудың сүніртулеріне қарағанда 95 есе үнемдірек екенін дәлелдейді.
2013 жылы ДДҰ «Prepex» - ерте жастағы ерте жастағы скринингтік құралды қолдануды мақұлдады. Иілгіш икемді сақина ешқандай анестезияны қажет етпейді және тікелей қабықшамен бекітіледі, осылайша қан беруді тоқтатады. Шамамен бір апта ішінде өлі терілердің ұлпасы ешқандай ашық жарақатсыз немесе тігіссіз алынып тасталуы мүмкін. Бұл жаңа технология 2020 жылға дейін VMMC санын 27 млн.
Сүндеттеу АҚШ-та өмір сүрудің алдын-алу шарасы болып табылады ма?
Қоғамдық денсаулық сақтау тұрғысынан, ешбір ғаламдық орган ешқашан АИТВ-ның алдын-алу нұсқасы ретінде әдеттегі еркек сүннет көрсетуді ұсынбағанын атап өту маңызды. Әлбетте, дамыған әлемдегі Африка эпидемиясының динамикасының негізгі айырмашылықтары бар, әсіресе, АҚШ-тағы жаңа инфекциялардың 60% -дан астамы МСМ болып табылады.
Бұдан басқа, биологиялық және әлеуметтік-экономикалық факторларға байланысты әлсіз болған әйелдерге кері әсері гетеросексуалды таралу көрсеткіштері жоғары қаупі бар қауымдарда да кең ауқымды іске асырудың кез-келген ықтималдылығынан асып түседі. Кейбіреулер сүндеттелуге бағытталған мақсатты хабарлар стигматизацияның жоғары деңгейде жүзеге асырылған және презервативтерді пайдалану үнемі 50% -дан төмен түсетін қоғамдарға теріс әсерін тигізеді деп сенеді.
Соған қарамастан, бірқатар зерттеулер жасөспірімдердің сүндеттелуі американдық ерлердің гетеросексуальді ВИЧ індетінің 20% -ке дейін төмендеуіне алып келуі мүмкін екенін көрсетті. 2012 жылы Американдық педиатрия академиясы жаңартылған саясат туралы мәлімдеме жасап, «жаңадан туылған балалардың сүндеттелуінің артықшылықтары тәуекелден асып түседі және процедураның артықшылықтары оны таңдаған отбасылар үшін бұл процедураға қол жеткізуді ақтайды». Көрсетілген артықшылықтар арасында зәр шығару жолдарының инфекцияларының алдын алу, жыныстық жолмен берілетін инфекциялардың , соның ішінде АИТВ-ның таралуын болдырмау болды.
Көптеген дәрігерлер мен денсаулық сақтау органдары элективті ересектерге арналған сүндеттелуіне қатысты ұстанымға ие болмайды, бұл АҚТҚ-ның вагинальды-жыныстық жолмен берілу қаупін жоюға емес, азайтатынын атап көрсетеді. Қазіргі уақытта АҚШ-та еркектерде таратылу қаупін төмендету үшін еркектерге ерікті сүндеттеуді қолдану туралы ұсыныстар жоқ.
Көздер:
Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ДДҰ) және БҰҰ-ның ВИЧ / СПИД жөніндегі бірлескен бағдарламасы (ЮНЭЙДС). «Ерлердің сүндеттелуі және АҚТҚ алдын алу: саясат және бағдарламалау үшін зерттеулердің салдары». Монре, Швейцария. 2007 жылғы 6-8 наурыз.
Auvert, B .; Талджарард Д .; Лагард, Е .; т.б. «ВИЧ-инфекциясының қауіп-қатерін төмендету үшін ер жынысты снарядтың рандомизацияланған, бақыланатын араласуы: АНРС 1265 сынағы». PLOS Медицина. 2005 жылғы 25 қазан; 2 (11): e298.
Бэйли, Р .; Мұса, С; Паркер, С .; т.б. «Кисуми, Кениядағы жас жігіттерде АҚТҚ алдын алу үшін ерлердің сүндеті: бақыланатын бақыланатын сынақ». Ланцет. 2007 жылғы 24 ақпандағы; 369 (9562): 643-656.
Сұр, Р .; Кигози, Г .; Сервадда Д .; т.б. «Ракай, Угандадағы ерлерде АҚТҚ алдын алу үшін ерлер сүндеті: рандомизацияланған сынақ». Ланцет. 2007 жылғы 24 ақпандағы; 369 (9562): 657-666.
Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ДДҰ). «АҚТҚ-ның алдын-алу үшін ерікті медициналық ерлердің сүндеті». Монреау, Швейцария; 2012 жылғы шілде.
АҚШ Президентінің ЖИТС-пен күресу жөніндегі төтенше жоспары (PEPFAR). «Конгреске арналған сегізінші баяндама». Вашингтон қаласы, 2011 жылғы 1 желтоқсан; p 2.
Біріккен Ұлттар Ұйымының ВИЧ / СПИД жөніндегі бағдарлама (ЮНЭЙДС). «АҚТҚ таралуы, барлығы (популяцияның пайызы, 15-49 жас)». ЮНЭЙДС Жаһандық ЖҚТБ-ға қарсы әрекет ету туралы прогресс туралы есеп 2012. Нью-Йорк, Нью-Йорк; 2012 жылғы 31 наурыз.
Wawer, M .; Макумба, Ф .; Кигози, Г .; т.б. «Ракай, Угандадағы әйел серіктестеріне ВИЧ індетін жұқтырған ерлер мен әйелдердің АҚТҚ-ға әсері. Рандомизацияланған бақыланатын сынақ». Ланцет. 2009 жылғы 18 шілде; 374 (9685): 229-237.
Густ, Д .; Виганд, Р .; Кретцингер, К .; т.б. «МСМ арасында снегиялық жағдай және АҚТҚ-жұқпасы: ІІІ кезеңдегі АҚТҚ-ның вакцина клиникалық сынақтарын реанализациялау». СПИД. 2010 жылдың 15 мамыры; 24 (8): 1135-1143.
Зигфрид, Н .; Мюллер, М .; Deeks, S .; т.б. «АҚТҚ және ерлердің сүндеті - зерттеудің сапасын бағалаумен жүйелі шолу». Ланкет жұқпалы аурулары. 2005 жылғы наурыз; 5 (3): 165-173.
Сұр, Р .; Kiwanuka, N .; Куинн, Т .; т.б. «Ерлерді сүндеттеу және АҚТҚ-ны алу және беру: Ракай, Угандадағы когорттық зерттеулер.» СПИД. 2000 жылғы 20 қазан; 14 (15): 2371-81.
Лю, К .; Hungate, B .; Тобиан, А .; т.б. «Еркек сүннесі аналық аналық бактериялардың таралуы мен жүктілігін айтарлықтай төмендетеді». mBio. 2013 жылдың 15 ақпанында; 4 (2): e00076-13.
Кан, Дж .; Марсель, Е .; және Ауверт, Б. «Оңтүстiк Африкадағы АҚТҚ алдын алудағы ер жыныстық салдардың тиiмдiлiгi». PLOS Медицина. 2006 жылғы 26 желтоқсанда; 3 (12): e517.
Макалистер, Р .; Трэвис, Дж .; Боллингер, Д .; т.б. «Африканы сүндеттеуге кеткен шығындар». Халықаралық ерлер денсаулығы журналы. 2008 жылғы 8 қараша; 7 (3): 307-316
АҚШ-тың Ауруларды бақылау және алдын алу жөніндегі орталықтары (CDC). «АҚТҚ-ға қарсы қосымша есеп.» Атланта, Джорджия. Желтоқсан 2012: 17 (4).
Самом, С .; Прабху, В .; Хатчинсон, А .; т.б. «АҚШ-та ересектер арасында ВИЧ індетін жұқтыру қаупін төмендетудегі жаңа туылған нәрсенің құнсыздануының тиімділігі». PLOS One. 2010 жылғы 22 қаңтар; 5 (1): e8723.
Америкалық балалар қауымдастығы академиясы (AAP). «Сүннеттеу саясаты туралы мәлімдеме». Педиатрия. 2012 жылғы 1 қыркүйек; 130 (3): 585 -586.