Желілік дәрігерден, клиникадан немесе ауруханадан қамқорлық жасау керек пе? Сіз желісінде қалсаңыз, әлдеқайда көп төлей аласыз. Шынында да, HMOs және EPO s-лерде сіздің медициналық сақтандыруыңыз желіден тыс күтім үшін ештеңе төлей алмайды. Сіздің медициналық сақтандыруыңыз желіден тыс күтім жасауға көмектесетін PPO немесе POS жоспары болса да, заң жобасының бөлігі сізде желілік күтім үшін төлеуге пайдаланылатыннан әлдеқайда үлкен болады.
Дегенмен, белгілі бір жағдайларда сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз желіден тыс күтім жасау үшін ақы төлейді, ол сізге ақшаны үнемдей отырып, желі ішіндегі күтім үшін төлейді. Сізге тек қашан және қалай сұрағаны туралы білу керек.
Сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз желіден тыс күтім үшін желі ішіндегі тарифтерді төлеген кезде
Медициналық сақтандыру мемлекеттік заңдармен реттеледі. Әрбір мемлекет өзінің көршілерінен ерекшеленеді, сол себепті еліміздің көпшілігіне қатысты жалпы нұсқаулар болып табылады. Алайда, егер сіздің мемлекет заңдары өзгерсе, сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз басқаша ережелерді ұстануы мүмкін.
Денсаулық сақтау жоспарлары желілік жабдықтаушыдан төмендегі жағдайлар кезінде алғаныңыздай, желіден тыс жерде күтім жасау үшін ақы төлеуді қарастыруы мүмкін:
- Бұл төтенше жағдайлар болды және сіздің жағдайыңызды емдеуге қабілетті жақын шұғыл көмек көрсету бөлмесіне бардыңыз. Бұл жағдайда сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыз құлағыңыздың ауыруы, шағылысқан жөтел немесе құсудың бірыңғай эпизоты сияқты «жедел жәрдем» кезінде болуы мүмкін. Бірақ, жүрек соғысының күдігі, инсульт, немесе өмірге қауіп төндіретін және аяққа төндіретін жарақаттар сияқты күдікті заттарға жедел көмек көрсетуді қамтуы мүмкін.
- Сіз қай жерде болсаңыз, желілік провайдерлер жоқ. Бұл науқаста қаланың сыртында болғаныңызды және сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздың желісі сіз келіп жатқан қаланы қамтымайтынын білуіңіз мүмкін. Бұл сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздың тұрақты аумағында болғаныңызды білдіреді, бірақ сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздың желісіне сізге қажет маманның түрі кірмейді немесе желі ішіндегі жалғыз маман 200 миль қашықтықта орналасқан. Екі жағдайда да, денсаулық сақтау жоспарыңыз күтім жасамас бұрын денсаулық сақтау жоспарына хабарласқанда, желі ішіндегі тариф бойынша желіден тыс күтімді қамтамасыз етеді.
- Сіз провайдеріңіз кенеттен желі ішінен желіден тыс қалғанда , кешенді емдеу циклінің ортасында (химиотерапия немесе органды трансплантациялау деп ойлаңыз). Бұл сіздің провайдеріңіз желіден бас тартқан немесе шығуды таңдағандықтан болуы мүмкін. Бұл сондай-ақ сіздің медициналық сақтандыруыңыздың өзгеруіне байланысты болуы мүмкін. Мысалға, сіз жұмысқа негізделген қамтуыңыз болуы мүмкін және сіздің жұмыс беруші көп жылдардан бері жоспарыңызды ұсынбаған, сондықтан сіз жаңа жоспарға ауысуыңыз керек болды. Кейбір жағдайларда сіздің ағымдағы денсаулық сақтау жоспарыңыз желі ішіндегі тариф бойынша осы қамқорлықты қамтып, емдеу циклін желілік провайдермен аяқтауға мүмкіндік береді.
- Табиғи апат, сізге желі ішіндегі күтім жасауға мүмкіндік бермейді . Егер сіздің аймағыңыз өзіңіздің аймағыңыздағы желілік құралдарға қатты әсер еткен су тасқыны, дауыл, жер сілкінісі немесе өрт сөндіру арқылы жүрсеңіз, сіздің денсаулық сақтау жоспары желі ішіндегі тарифтен тыс желіні күтуге дайын болуы мүмкін, себебі - желілік құрылғылар сізді күте алмайды.
- Желі ішіндегі күтім жасауды қиындататын немесе желі ішіндегі күтімнен гөрі әлдеқайда қымбатқа түсетін желілік күтім жасауға мүмкіндік беретін артықшылығы бар жағдайлар бар. Бұл жеке, жеке негізде қарастырылуы керек бірегей жағдайлар. Сіз өзіңіздің денсаулығыңыз үшін жоспарды сіз үшін ғана емес, сонымен қатар осы эпизодқа ерекше ерекше жағдай жасауды сұрайсыз. Міне, кейбір мысалдар:
- Сіз желідегі хирургтың қалалық желісінен тыс хирурға қарағанда бес есе жоғары инфекцияға байланысты екенін білесіз. Басқа желілік хирургдар жоқ. Хирургиялық операция жасауға тура келеді, ал сіз емдеуге (немесе ауруына) ұшырап, инфекциялармен күресті қиындатады. Бұл жағдайда сіз инфекцияны сатып алу тәуекеліңізді, инфекциямен күресудегі қиындықты және желілік провайдердің жоғары инфекция жылдамдығыңыздың өсуіне байланысты денсаулық жоспарына ерекше жағдай жасауды сұрайсыз. Сіз денсаулық сақтау жоспарын сендіруге тура келетін боласыз, олар үшін сізден тыс желілік күтімді желілік тариф бойынша жабу үшін әлдеқайда үнемді болады, ол потенциалды қымбат тұратын емделу мен кейінгі инфекция.
- Сіз әдеттен тыс ажырасқансыз. Сіздің бұрынғы күйеуіңіз - 300 миллік радиуста жалғыз желідегі нейрохирург. Сізде хирургияны талап ететін ми ісігі бар. Сіздің бұрынғы күйеуіңіздің хирургиялық операцияны орындағыңыз келмей қана қоймай, сізде де жеке медициналық құжаттарға қол жеткізгісі келмейді. Сіздің денсаулығыңыз үшін жоспардан ерекше ерекше жағдай жасауды сұраңыз және желі ішіндегі нейрохирургты секілді желіде болғандай етіп жабыңыз.
Желі ішіндегі тарифтерде желіден тыс күтім жасау туралы денсаулық сақтау жоспарын қалай алуға болады
Біріншіден, мұны істеу үшін денсаулық сақтау жоспарын сұраңыз , денсаулық сақтау жоспары тек ерікті емес. Төтенше жағдайларды қоспағанда, денсаулық сақтаудың көптеген жоспарлары желілік тарифтер бойынша желіден тыс көмек көрсетуді шынымен де жігерлендірмейді. Бұл денсаулық сақтау жоспары өзіңіздің қамқорлығыңыз үшін көп төлейді немесе қызметкердің уақыт пен күш-жігерін желілік провайдерден емдеуге арналған жеңілдетілген тарифтер туралы келіссөздер жүргізуге жұмсау керек. Дегенмен, бұл денсаулық сақтау жоспары желінің тарифтерін төлей алмайды дегенді білдірмейді. Сізге желіден тыс күтімге не керек және неге желілік провайдерді пайдалану жұмыс істемейтіні туралы дәлелдеу керек.
Егер сіз алдын-ала жоспарласаңыз, табысқа жетудің жақсы мүмкіндігі болады. Егер бұл шұғыл көмек емес болса, желіден тыс күтім жасауды жоспарламас бұрын, осы сауалмен денсаулық сақтау жоспарына жақындаңыз. Бұл процесс апта алады. Үй тапсырмасын орындаңыз, сондықтан дәлеліңізді тек қана пікірлерге емес, фактілермен байланыстыра аласыз. Жоспардағы алғашқы медициналық-санитарлық дәрігердің көмегіне денсаулық сақтау жоспарына хат жазыңыз немесе денсаулық сақтау жоспарыңыздың медицина қызметкерімен неге өтінішіңізді құрметтеу керектігі туралы сөйлесіңіз. Ақшамен келіссөздер жүргізілуде, сондықтан егер желілік провайдерлерді пайдалану ұзақ мерзімді перспективада сіздің медициналық сақтандыру компанияңыздың ақшасын үнемдеуге болатындығын көрсеңіз, бұл сіздің ісіңізге көмектеседі.
Сіз өзіңіздің денсаулық жоспарыңызбен әрекеттесетін кезде, кәсіби, сыпайы мінез-құлықты сақтаңыз. Сенімді болыңыз, бірақ өрескел емес. Егер сіз телефон арқылы сөйлесіп жатсаңыз, сөйлеп жатқан адамның атын және атауын алыңыз. Барлығын жазып алыңыз. Телефонмен сөйлескеннен кейін, әңгімелесудің егжей-тегжейі туралы ескерту ретінде телефонмен сөйлесуді қорытындылайтын және оны сөйлескен адамға немесе оның жетекшісіне жіберетін хат немесе электронды хат жазуды қарастырыңыз. Кез келген келісімді жазбаша түрде алыңыз.
Желі ішіндегі тарифтер бойынша желіден тыс келіссөздер жүргізу туралы келіссөздер жүргізу кезінде келіссөздер жүргізу үшін кем дегенде екі нәрсе бар: шығындарды бөлу және ақылға қонымды және әдеттегі төлем.
- Шығындарды бөлісу бойынша келіссөздер: PPO немесе POS жоспарлары арқылы желіден тыс көмек алу кезінде желі ішіндегі күтіммен салыстырғанда желіден тыс күтім үшін жоғары шегерімге ие бола аласыз. Сіз бұрын желі ішіндегі шегерімге төлеген ақша желінің шегінен шығып кетпеуі мүмкін, сондықтан сіз нөлге дейін бастай аласыз. Сонымен қатар, желіден тыс күтім бойынша бірлескен жұмыс әдетте желі ішіндегі күтімге қарағанда айтарлықтай жоғары. Ішкі желінің шекті мөлшерлемесін және желі ішіндегі сақтандыру коэффициентін пайдаланғаныңыз үшін, ақылы түрде ақы төлеуді келісу керек.
- Қажетті және әдеттегі ақысы / балансты толтыру: желілік провайдерді пайдаланғанда, сіз болжанғаннан гөрі шоттың айтарлықтай пайыздық үлесін төлеуге әкелетін баланстық есеп-қисаптың болу қаупі бар. Денсаулық сақтауды сақтандырушылар, 15 мың долларға дейiн, «бұл айып осы қызметке тым жоғары. Заң жобасы негізсіз. Бұл қызмет үшін әдеттегі және әдеттегі төлем 10 000 АҚШ долларын құрайды, сондықтан біз $ 10,000 үлесімізді төлейміз. «Өкінішке орай, сіз $ 5,000 айырмашылықты төлеп, өзіңіздің шығындарыңызды бөлісе аласыз. Бұл туралы толығырақ « Баланстық есеп-қисап - бұл не істейді және қалай жұмыс істейді » бөлімінен білуге болады.
Желі ішіндегі тарифтерден тыс желілік күтім жасау туралы келіссөздер жүргізу кезінде желіден тыс провайдерлердің төлемдері мен сіздің денсаулық сақтау жоспарыңыздың ақылға қонымды деп санайтыны арасындағы айырмашылықты ескеріңіз. Бұл сіздің денсаулық сақтау жоспарыңызда белгілі бір келісілген тариф бойынша күтімнің бір эпизоды үшін желілік провайдеріңізбен шарт жасасуы мүмкін. Келісімшарт «балансты толтырмау» тармағы бар екеніне көз жеткізіңіз, осылайша шегерілетін, теңгерімсіз және біржолғы сақтандырудан басқа қандай да бір шығындармен тоқталмайсыз.