Қолданыстағы шарттарға және сізді қорғайтын ережелерге нұсқау
Көптеген американдықтар сақтандыру компаниялары бұрыннан бар шарттар ретінде анықтай алатын денсаулыққа байланысты проблемаларға ие. Алдын ала бар жағдай - медициналық сақтандыру полисіне өтініш жасамас бұрын немесе жаңа денсаулық сақтау жоспарына тіркелуден бұрын бар денсаулық мәселесі.
Күннің аяғында жеке сақтандыру компаниялары мен денсаулық сақтау жоспарлары өздерінің қаржылық негізіне бағдарланған бизнес болып табылады.
Демек, адамдар бұрыннан бар жағдайларды жоққа шығарып, қамтуды бастамас бұрын күту кезеңін белгілейді немесе бұрынғы шарттармен адамдарды жабу үшін жоғары сыйақылар мен шығындардан тыс шығыстарды төлейді . сақтандырушыға шағымдар бойынша шығындарға көбірек шығын. Бірақ мұндай ережелер непопулярлы емес және адамдарға денсаулық сақтауды қамтамасыз ету қиынға соғуда, сондықтан көптеген мемлекеттік және федералдық заңдар көптеген сақтандыру нарықтарында осы мәселені реттеп отырды.
Бұрыннан қалыптасқан жағдай жоғары қан қысымы немесе аллергия немесе онкологиялық сияқты маңызды, 2-ші типті диабет немесе демікпе - халықтың көп бөлігіне әсер ететін денсаулыққа байланысты проблемалар сияқты жалпыға бірдей нәрсе болуы мүмкін.
2014 жылға дейін штаттардың көпшілігінде жеке нарықтағы денсаулық сақтау жоспары (жұмыс берушіден алудың орнына сіз өзіңізді сатып алғаныңыздай) алдын-ала жасалған жағдайға байланысты кез-келген нәрсені қамтуды жоққа шығара алады, сіздің медициналық тарихыңыздың негізінде жоғары ақы алынады немесе сіздің өтініміңізді мүлде қабылдамаңыз.
Егер сіз жұмыс берушінің жоспарына жазылсаңыз, сіз жаңа жоспарға тіркелместен бұрын үздіксіз қамтуды сақтамаған болсаңыз, алдын ала бар жағдайды қамту үшін әлеуетті күту уақыттарымен бетпе-бет келдіңіз.
Қолжетімді күтім туралы заң және алдын-ала қолданыстағы шарттар
2010 жылдың наурыз айында «Пациенттерді қорғау және қол жетімді қамқорлық туралы» заңының маңызды белгілерінің бірі денсаулық сақтау жоспарларына байланысты бұрыннан бар шарттардың талаптарын жою болды.
2010 жылдың қыркүйек айынан бастап, 19 жасқа дейінгі балалар ата-аналарының денсаулық сақтау жоспарына қол жеткізбеуі мүмкін емес еді , ал сақтандыру компаниялары баланың денсаулығын қорғаудан бұрынғы жағдайларды алып тастауға болмайды.
Ал 2014 жылғы қаңтардан бастап денсаулық сақтаудың барлық жаңа жоспарлары (екеуі де, сондай -ақ биржадан тыс ) да кепілдік беруі керек болды, яғни өтінім беруші тіркелсе, алдын-ала қолданыстағы шарттар ескерілмейді. Сыйлықтар тек жасына, пошталық индекстерге, темекіге және отбасылық мөлшерге байланысты өзгеруі мүмкін. Осылайша, онкологиялық ауруларды емдеудің ортасында адам бірдей жастағы көршісіне ұқсас сыйақы төлейді, ол өте сау болып табылады және онкологиялық ауруларды емдеудің жаңа жоспары қамтылады.
Кейінірек осы мақалада біз Trump әкімшілігінің ықтимал өзгерістерін қарастырамыз. Алдымен ААА-ның реформалары күшіне енгенге дейін бұрынғы шарттар қалай қарастырылғанын қарастырайық:
Алдын ала ACA шарты бар шартты алып тастау
Алдын-ала ACA, бұрыннан бар жағдай сіздің медициналық сақтандыруға әсер етуі мүмкін. Жеке сақтандыру нарығында сақтандыруға өтініш білдірген болсаңыз, кейбір медициналық сақтандыру компаниялары шартты түрде алдын-ала шартты алып тастау мерзімін немесе бұрыннан бар жағдайды толықтай алып тастау арқылы сізге шартты түрде қабылдайтын болады.
Денсаулық сақтау жоспары сізді қабылдағанмен, ай сайынғы төлемдеріңізді төлеген болсаңыз да, бұрыннан бар жағдайға қатысты қандай да бір қамқорлық пен қызметтерді қамтуға болмайды. Саясатқа және сіздің мемлекеттің сақтандыру ережелеріне байланысты осы алып тастау мерзімі алты айдан бастап тұрақты түрде алып тасталуы мүмкін.
Жеке нарықтық жоспарлар
Мысалға, Лори 48 жастағы ерікті жазушы болды, ол ACA-ның жеке нарығында денсаулықты қамтамасыз етеді. Ол екі дәріге жақсы бақылауда болатын жоғары қан қысымы бар. Дәрі-дәрмекті қамтитын медициналық сақтандыруды сатып алу туралы шешім қабылдады.
Ол табуға болатын жалғыз қолжетімді денсаулық сақтау жоспары жоғары қан қысымы үшін 12 айлық ауытқу кезеңі болды. Алғашқы 12 айда оның саясатына байланысты оның барлық талаптары (соның ішінде дәрігерге бару және дәрі-дәрмектер) жоғары қан қысымымен байланысты болды. Дегенмен, осы алғашқы жылы ішінде ол тұмау мен зәр жолдарының инфекциясын алды, олардың екеуі де толығымен жабылды, себебі олар бұрыннан бар шарттар болмады.
Уақытша бұрыннан бар жағдайларды болдырмау кезеңдері қолданылғанымен, жеке медициналық сақтандыру нарығында бұрын-соңды болмаған жағдайларды алып тастауды көруге болады. Осы ерекшеліктерге сәйкес бұрыннан бар жағдай ешқашан жоспармен қамтылмайды. Жасөспірімдерде сноуборд авариясында қолын сындырған және қолында титан пішінімен аяқталған адам кейінірек жеке нарықта жоспар ұсынған болуы мүмкін, бірақ «ішкі бекітуге» (яғни, штангаға және кез-келген қосымша жабдыққа) өз қолында.
ACA қабылданған сәтте, бұрыннан бар жағдайды алып тастау бұрынғыдан да азайып, андеррайтингтің өсу қарқыны өз орындарын жиірек қабылдады. Мәселен, Лори мысалында жоғары медициналық сақтандыру компаниясы Лориді толық көлемде (соның ішінде гипертониямен) қамтуға келісті, бірақ ол өзінің жасын біреу үшін стандартты мөлшерден 25 пайызға немесе 50 пайызға жоғары сыйақыға ие болды.
Қазіргі уақытта ACA енгізілген, бұрыннан бар шарттар баға белгілеу немесе жарамдылық факторы болып табылмайды, ал сақтандыру қосымшалары адамдар тіркеу кезінде медициналық тарих туралы сұрамайды.
Жұмыс берушінің демеушілік жоспарлары
Жұмыс берушіңізге және ұсынылған денсаулық сақтау жоспарларына байланысты сіз өзіңіздің жұмысыңызда сақтандыру алған болсаңыз , сізде бұрыннан бар бас тарту кезеңі болған болуы мүмкін. Дегенмен, денсаулық сақтау жоспарына енгізілгенге дейін 6 ай ішінде емделуді талап ететін денсаулық жағдайына ғана қатысты (бұл жұмыс берушінің күшейтілген қорғауы) 12 айға (18 айға дейін) денсаулық сақтау жоспарлары төменде талқыланған HIPAA-ға тиесілі болды).
Мәселен, 34 жастағы Майк жұмыссыз және жұмыссыз болғаннан кейін бір жылдан кейін жаңа жұмысқа орналасты. Оның жаңа компаниясы қызметкерлерге бірінші төлем кезеңінің соңында денсаулық сақтау жоспарына қатысуға мүмкіндік берді. Майк 20 жаста болған кезде жұмсақ демікпесі бар және бассүйектің жарақатына қол жеткізді. Бірақ алты ай бұрын ол жұмыс берушінің денсаулық сақтау жоспарына қатысып, дәрігерге бармады және ешқандай дәрі қабылдады. Демек, ол бұрыннан бар шарттар үшін қандай да бір мерзімге тыйым салынбаған. Жұмыс бастағаннан көп ұзамай, оның астмасы нашарлады, бірақ ол бүкіл астма байланысты қамқорлыққа толығымен жабылған болатын, себебі ол бұрыннан бар жағдай деп есептелмеген, себебі ол жазылуға дейін алты ай бұрын емделмеген жұмыс берушінің жоспарында.
Қазіргі кезде АСА жүзеге асырылған, енді Майк өзінің жаңа жұмыс берушінің жоспарына кіргенге дейін қамтуды болды ма, немесе жоспарға қосылудың алдында айлардағы кез-келген медициналық жағдайға емделуге тырысқан-жатпағаны туралы мәселе қазірдің өзінде маңызды емес - оның бұрынғы жағдайлары жол.
HIPAA және кредиттік қамту
1996 жылы Конгресс сізді және сіздің отбасыңыздың мүшелерін, әсіресе сіз жұмыс берушінің жоспарына жазылып жатқан кезде айтарлықтай қорғанысты қамтамасыз ететін, « Денсаулық сақтауды сақтандыру және жауапкершілік туралы» Заңды (HIPAA) қабылдады. Бұл қорғанысқа мыналар жатады:
- Жұмыс берушінің демеушілік денсаулық жоспарларында бұрыннан бар жағдайларды болдырмауды шектейді.
- Жұмыс берушінің демеушілік денсаулығының жоспарларын сізге немесе сіздің отбасыңыздың мүшелерінің денсаулығына байланысты жабу үшін сізді қамтуға немесе толтыруға тыйым салу арқылы сізге қарсы кемсітушілікке жол бермейді.
- Әдетте медициналық сақтандыруды сатып алсаңыз, сіздің отбасыңыздың кез-келген денсаулық жағдайына қарамастан, қамтуды жаңарта аласыз.
HIPAA барлық жағдайларда қолданылмаса да, заң бұрынғы шарттарға қарамастан, жұмыс берушілердің демеушілік денсаулығының жоспарынан басқа адамға ауысуды жеңілдетеді.
HIPAA-ның қорғаныстары жекеменшік жеке нарыққа қатысты болмаса да, кейбір мемлекеттер HIPAA-ға қатысушы тұлғаларға жеке нарықта кепілдік берілген мәселені қамтуға мүмкіндік беретін ережелерді қабылдады (HIPAA-жарамды адамға 18 айдан кем емес мерзімде 63 күннен астам уақыт аралығы және ең соңғы төленетін қамту жұмыс берушінің демеушілік жоспары, үкіметтің жоспары немесе шіркеу жоспары болған жағдайда, сондай-ақ, егер қол жетімді болса, жеке тұлға COBRA-ді таусып, Medicare немесе Medicaid үшін).
Көптеген елдерде, 2014 жылға дейін, HIPAA-ның құқығы бар тұлғалар өздерінің медициналық сақтандыруын сатып алу үшін және бұрыннан бар шарттар болған жағдайда, оларды кепілдік берудің бірден-бір мүмкіндігі - мемлекеттік жоғары тәуекелді пул болды .
Конгресстегі Трамп басқармасы мен Республиканцы 2017 жылы АСА-ны жоюға және ауыстыруға тырысса да, 2018 жылғы сайлаудан кейін Конгресте республикалық көпшілікті сақтап қалса, ACA-ның күшін жою ХАПАА-ға әсер етпейді, ол шамамен 20 жыл бұрын .
Кредиттік қамту
HIPAA-ның маңызды ерекшелігі кредиттік қамту ретінде белгілі. Кредиттік қамту - денсаулық сақтаудың жаңа жоспарына енгізілгенге дейін сақтандыру төлемін қамту, ол 63 немесе одан да көп мерзімге үзілмеген. Сіздің «төленетін» медициналық сақтандыру уақытының мөлшері ACA бұрыннан бар жағдайларды болдырмау кезеңдерін жоймас бұрын жаңа жұмыс берушінің демеушілік денсаулық жоспарында алдын ала бар жағдайды болдырмау кезеңін өтеу үшін пайдаланылуы мүмкін.
Төмендегі жолдар: Егер сіздің бұрынғы жұмысыңызда кем дегенде 18 ай денсаулық сақтауға ие болсаңыз және жұмыс берушінің демеушілік денсаулық сақтау жоспарына 63 күн немесе одан артық үзіліссіз қатысқан болсаңыз, жаңа денсаулық сақтау жоспары сізді алдын- қазіргі жағдайды алып тастау. Бұл тұтынушыны қорғау ACA алдында тұрды және ACA-ның күшін жою және ауыстыру жөніндегі күші осы ережеге әсер етпейді, себебі бұл ACA емес, HIPAA бөлігі.
Мысалы, Грег жұмыс орындарын жақсартуға шешім қабылдады. Ол жалдаушымен жұмыс істеді және жаңа жұмыс тапты, ол өзінің бұрынғы лауазымынан шыққаннан кейін екі аптадан кейін жұмыс істеді. Оның жаңа жұмыс орны бірінші айлық жұмысынан кейін қол жетімді медициналық сақтандыруды ұсынды және отбасының жоспарына тіркелді. Greg денсаулығы жақсы болғанымен, оның әйелі 2 типті диабетпен ауырады, ал оның біреуінде демікпе болды.
Грег бұрынғы компаниясында 2 жыл бойы жұмыс істеген, оның барысында оның отбасы жұмыс берушінің жоспары бойынша жабылған. Ол екі аптаның ішінде жұмыс орындарымен айналысып, жаңа жұмысының бірінші айы үшін, бірақ оның сақтандырылмаған ұзақтығы 63 күннен аз болған жоқ. Отбасындағы бұрынғы денсаулық жағдайына қарамастан, Грегтің денсаулық сақтау жоспары бұрыннан бар жағдайды алып тастау мерзімін белгілей алмады.
Қазір ACA іске асырылған, Greg-тің жұмыс берушісі, медициналық тарихына немесе медициналық сақтандыру тарихына қарамастан кез-келген жаңа бітірушілерге алдын ала бар күту уақытын белгілей алмайды.
Бұрыннан бар шарттар және трапсты басқару
Президент Трамп ACA-ның күшін жою және ауыстыруға уәде берді. Ол Парламентте және Сенатта республикалық көпшілікке қызмет етті, ал Республикалық заң шығарушылар Обаманың әкімшілік лауазымына байланысты ACA-ның күшін жоюға мәжбүр болды.
Бірақ кейінге қалдырылған шындықты қол жетімді болғаннан кейін, Конгресстің республикалық көшбасшылары 2017 жылы қарастырылған АСА-ның күшін жою туралы заң жобаларының кез келгенін алу үшін жеткілікті қолдау таба алмады. Үй Америкадағы денсаулық сақтау туралы актінен АСА-ның бөліктерін алып тастады, бірақ заң жобасының бірнеше нұсқасы Сенатта қабылданбады, сондықтан шара ешқашан қабылданбады.
ACA жойылған жоқ
2018 жылдың басында АХА-ның жалғыз ережесі жеке мандат жазасы болды және 2019 жылға дейін күшін жою күшін жойды. 2018 жылы сақтандыру төлемі әлі күнге дейін жазалануға жатады, алайда 2019 және одан кейінгі кезеңде сақтандырылмаған жағдайда, олардың мемлекеті біреуін қолданбаса (Массачусетс АСА дейін жеке мандат алған болса, ТС біреуді іске асыруға жақындады және бірнеше басқа мемлекеттер бұл талапты орындай алады).
ACA-ның кейбір салықтары (медициналық құрылғы салығы, Cadillac салығы және медициналық сақтандыру салығы) 2018 жылдың басында бюджеттің жалғасып отырған шешімі бойынша кейінге қалдырылды, бірақ жойылды.
Және АСА-ның барлық тұтынушыларды қорғау шаралары, соның ішінде бұрыннан бар шарттарға қатысты ережелер 2018 жылдан бастап өзгермейді. Шындығында, ол ACA-ның күш-жігерін 2017 жылы күшін жойды деп санайтын бұрын-соңды болмаған ахуал туралы алаңдатып, миллиондаған адамдардың заң шығарушылармен байланысып, АСА-ны әлсіретіп немесе күштеп тастағаны бізді бұрыннан бар жағдайды алып тастау күндеріне және медициналық сақтандыру туралы өтінішке қатысты интрузивті медициналық тарих мәселелеріне қайтарады деп алаңдаушылық білдірді.
2018 жылы және одан кейінгі кезеңде бұрыннан бар жағдайларды жоққа шығаратын жоспарлар кеңінен таралуы мүмкін
Қазіргі уақытта АСА сақталмайды және оның күшін жою және ауыстыру жөніндегі заңнамалық күш-жігері негізінен орындалды. 2018 жылғы аралық аттестациядан кейін бұл мәселе қалуы мүмкін, ал мұндай заңдардың келешегі, негізінен, аралық кезеңнен кейін Конгрестің саяси құрылымына байланысты болады.
Бірақ трап әкімшілігі АСА-ның талаптарына сай еместігін қамтамасыз ететін жаңа ережелерді енгізу үшін жұмыс істейді. Бұл кішігірім кәсіпорындар мен жеке кәсіпкерлерге арналған денсаулық сақтау жоспарларын және жеке тұлғаларға арналған қысқа мерзімді денсаулық сақтау жоспарларын қамтиды .
2018 жылдың басында Trump әкімшілігі ұсынған қауымдастықтың денсаулық сақтау жоспарларына кеңейтілген қолжетімділікпен шағын топтар мен өзін-өзі жұмыспен қамтыған адамдар ірі топтық ережелерге сәйкес шағын топтар мен жеке нарық ережелеріне қарағанда әлдеқайда босаңсыған ACA. Бұрын болған жағдайларға байланысты үлкен топтық жоспарлар АСА-ның барлық денсаулық сақтаудың негізгі артықшылықтары бойынша қамтуды қамтуы тиіс емес, ал үлкен топтық сақтандырушылар жеке немесе шағын топтық нарықта рұқсат етілмейтін топтың медициналық тарихындағы сыйлықақыларды негіздей алады .
Егер қысқа мерзімді денсаулық сақтау жоспарларына қатысты ұсынылған нормативтік актілер аяқталса, сақтандырушылар қамту мерзімін 364 күнге дейін ұзарта отырып, «қысқа мерзімді» жоспарларды (2018 жылдың шілдесіне дейін сата бастайды) ұсына алады. Бұл 364 күндік анықтама федералды деңгейде 2017 жылға дейін қолданылған, бірақ Обаманың әкімшілігі қысқа мерзімді жоспарлар үш айдан астам ұзақтығы болмауы үшін анықтаманы өзгертті (Обаманың әкімшілік ережесі түпкілікті 2016 жылы, бірақ 2017 жылға дейін күшіне енген жоқ).
Бұл өте маңызды, себебі қысқа мерзімді жоспарлар әрдайым АСА ережелерінен тыс қалады. Олар медицина тарихындағы базалық құқықты қолдана алады және жасайды және олар бұрыннан бар жағдайға байланысты кез-келген нәрселерді жоюға бейім болады. Адамдарды осы жоспарларды бір жылға толығымен сақтауға мүмкіндік беру, бұрынғысынша бұрыннан бар жағдайларды қамтымайтын жоспарларға көбірек ақпарат беретінін білдіреді. Бұл жоспарлар АСА-ның үйлесімді сақтандыру пулында науқас адамдарды қалдырып, сау адамдарға ғана жүгінеді. Бұл, өз кезегінде, ACA талаптарына сәйкес келетін нарықта сыйақыларын арттырады. Бірақ ACA-үйлесімді жоспары бұрыннан бар жағдайларды қамтуды жалғастырады.
Обаманың әкімшілігі қысқа мерзімді жоспарларды үш айға дейін шектеп қойғанға дейін, кейбір мемлекеттер оларға мүлде рұқсат бермеді, ал басқа мемлекеттер оларды алты айға дейін ұзартты. Бірақ, қысқа мерзімді сақтандыруды сатып алған адамдар ACA көзімен сақтандырылған деп саналмайды. Қысқа мерзімді медициналық сақтандыру ең төменгі қамтуды қамтамасыз етпейді, сондықтан қысқа мерзімді жоспарларды қолданатын адамдар АСА-ның жеке мандатына сәйкес жазаланады . Бірақ бұл айыппұл 2019 жылдан бері қолданылмайды, себебі GOP салық заңнамасының бөлігі ретінде болашақ түрде жойылды. Кейбіреулер 2017 жылға дейін қысқа мерзімді жоспарлардан алыстап кетсе де, ACA-ның жеке мандатынан айыруды болдырмағандықтан, бұл ынталандыру 2019 жылдан бастап қолданылмайды.
Әрине, адамдар әлі күнге дейін ACA-ның бұрыннан бар күйдегі қорғанысын қамтитын жеке нарыққа қол жеткізе алады. Бірақ енді ААА-ны жою туралы заңнамалық әрекеттер артқы жағына қойылды, Трамп басқармасы ережелерді регламенттеу арқылы босаңсу үшін жұмыс істейді.
Көздер:
> HIPAA денсаулық сақтау және адам қызметтері департаменті. және HealthCare.gov, HIPAA-қолайлы адам.
> Еңбек департаменті. ERISA-қауымдастығының денсаулық сақтау жоспарларының 3 (5) бөліміне сәйкес «Жұмыс берушінің» анықтамасы . 2018 жылғы қаңтар ұсынылады.
> Қазынашылық, еңбек және денсаулық сақтау және адам қызметтері бөлімдері. Қысқа мерзімді, шектеулі Ұзақтықты сақтандыру . 2018 жылдың ақпан айы.
> HealthCare.gov, Қолжетімді күтім туралы Заңды оқыңыз.
> Kaiser Family Foundation, медициналық сақтандыру нарығын реформалау: кепілді шығарылым . 2012 жылғы маусым.
> Kaiser Family Foundation, HIPAA-ны алуға жарамды тұлғалар үшін топтық емес қамту, маусым 2012.