DMARD және биологиялық препараттарды қолдану бойынша ұсыныстар
2012 жылы Американдық ревматология колледжі (РСХ) ревматоидті артрит емдеу бойынша ұсыныстарды жаңартты. Ревматоидты артритке арналған ауруды өзгертуге қарсы ревматикалық препараттарды (DMARDs) және биологиялық препараттарды қолдану бойынша 2012 жылғы ACR ұсыныстары 2008 жылғы ұсыныстарды жаңарту болып табылады.
2012 жылғы жаңартулар:
- DMARD және биологиялық препараттарды қосу немесе ауыстыру туралы нұсқаулар
- жоғары тәуекелді науқастарда, оның ішінде гепатитпен, жүректің тоқырауында және қатерлі ісіктерде биологиялық ауруларды қолдану
- биологиялық препараттарды қабылдаған немесе қазіргі уақытта қабылдаған науқастарға арналған туберкулезді скрининг
- DMARD немесе биологиялық препараттарды қабылдаған немесе қазіргі уақытта қабылдаған науқастарға вакцинация
Ұсынымдар PubMed және Cochrane жүйелі шолуларының дерекқоры, клиникалық сценарий тестілеуі және сараптамалық қорытындыға негізделген. Әдебиет 8 дәрмекті DMARD: azathioprine (Imuran), циклоспорин , гидроксихлорохин (Plaquenil), левофуномид ( Arava ), метотрексат , минукицилин (Minocin), алтын және сульфасалазин (Азульфин) - және 9 биологиялық препарат: ( Admiral ), Adalimumab (Humira), Anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) және tocilizumab ( Actemra ). Дәрі-дәрмектерді жиі пайдаланбау және іздеуден алынған жаңа деректердің болмауына байланысты, азатиоприн, циклоспорин, алтын және анakinра ұсынымдарға енгізілген жоқ.
Оренсия, Ритухан, Кинерет және Актемра - TNF емес биологиялық препараттар. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi және Cimzia TNF блокаторлары болып табылады.
Ерте ревматоидті артритпен (6 айдан кем ревматоидті артрит ретінде анықталған) және ревматоидті артритпен ауыратын науқастар үшін кез-келген DMARD немесе биологиялық препараттармен емделу үшін емдеудің мақсаты төмен емдеу немесе ремиссия болып табылады.
DMARD және биологиялық препараттарды іске қосу немесе ауыстыру
- DMARD монотерапиясы (бір препаратпен емдеу) нашар болжамдық ерекшеліктер болмаған кезде (яғни, аурудың нашар болжанған бағыты болмаған) ерте ревматоидті артрит ауруларының төмендігі немесе қалыпты / жоғары аурулармен ауыратын науқастарға ұсынылды.
- DMARD аралас терапиясы орташа немесе жоғары науқастық белсенділікке ие және регенеративті болжамдық ерекшеліктері бар ерте ревматоидті артритке ұсынылды.
- Метотрексатпен немесе онсыз TNF-нің блокаторын пайдалану аурудың жоғары белсенділігі және болжамдық нашар ерекшеліктері бар ерте ревматоидты артритке ұсынылды. Егер TNF-ты блокаторы infliximab (Remicade) болса, оны метотрексатпен бірге пайдалану керек.
- Ревматоидті артриті бар науқастар үшін, егер DMARD монотерапиясының 3 айынан кейін науқас төменгі аурулардан қалыпты немесе жоғары ауруларға дейін төмендетілсе, метотрексат, гидроксихлорохин немесе левофуномид (арва) қосылуға тиіс.
- 3 айлық метотрексат немесе метотрексат / DMARD аралас терапиясын қолданғаннан кейін басқа метотекстрациялық емес DMARD қосыңыз немесе басқа метотетрексатсыз DMARD-ке ауысыңыз, егер белгіленген пациент қалыпты жоғары ауруға шалдықтырса немесе TNF-ты блокаторға қоссаңыз немесе ауыстырсаңыз, abatacept ( Оренсия) немесе ритуксимаб (Ритухан).
- TNF-блокаторымен емдеудің 3 айдан кейін, науқаста емделуден емделудің болмауы немесе жоғалуына байланысты қалыпты / жоғары ауру белсенділігі бар болса, басқа TNF-блокаторға немесе TNF-нің биологиясына ауысу ұсынылады.
- Жауап болмаған немесе жоғалту салдарынан TNF-ның биологиялық емес емімен 6 айлық емдеуден кейін қалыпты / жоғары аурулармен ауыратын науқас болса, науқасты басқа TNF емес биологиялық немесе TNF-блокаторға ауыстыру керек.
- Егер науқастың аурудың жоғары белсенділігі болса және елеулі жағымсыз оқиғаға байланысты TNF-ның блокаторы болмаса, TNF-нің биологиялық емес түріне ауысу ұсынылады.
- Егер пациент қалыпты / жоғары аурудың белсенділігіне ие болса және елеусіз жағымсыз оқиғаға байланысты TNF-ке кедергі жасамаса, басқа TNF-блокаторға немесе TNF-нің биологиялық емес түріне ауысу ұсынылады.
- Егер пациент қалыпты / жоғары ауруға шалдығып кетсе, TNF-тің биологиялық емес күйі болмаса, басқа TNF-блокаторға немесе TNF-блокаторға ауысу ұсынылады.
Ревматоидті артритпен гепатит, қатерлі ісік немесе жүрек-қан тамырымен ауыратын науқастарда биологиялық пайдалану
- Etanercept (Enbrel) гепатитіне шалдыққан ревматоидті артритке шалдыққан науқастар үшін ұсынылады.
- Биологиялық препараттар емделмеген созылмалы гепатит В гепатитімен немесе белгілі бір емделген созылмалы гепатит B науқастарымен ревматоидті артритке ұсынылмайды.
- Биологиялық емдеуді бастау немесе қайта бастау 5 жыл бұрын қатты қатерлі ісікке шалдыққан емделушілерге немесе 5 жыл бұрын ұзақ уақытқа созылмаған тері қатерлі ісігі үшін емделген науқастарға ұсынылады.
- TNF-ның блокаторлары қалыпты немесе ауыр конъюнктивті жүрек жеткіліксіздігі бар ревматоидты артритке шалдыққан науқастарға ұсынылмайды.
Туберкулез (ТБ) скринингі
- Биологиялық емдеуді ескере отырып, ревматоидты артритке шалдыққандарға туберкулездің жасырын инфекциясына скрининг ұсынылады.
- Туберкулезбен ауыру туберкулезін емдеуге арналған тәуекел факторларына қарамастан, биологиялық емдеуді бастауға дайын науқастарда туберкулинді теріге немесе интерферон-гамма-релиз талдауын жүргізу керек.
Пациенттерге арналған вакцинациялар DMARD немесе биологиялық препараттарды қабылдау немесе қабылдау
- DMARD немесе биологиялық препаратты бастау алдында өлтірілген вакциналар (пневмококк, тұмау және В гепатиті), рекомбинантты (адам папилломавирусы) және тірі қалдырылған (Герпес зостер) вакциналары берілуі керек.
- Егер әлі жасалмаған болса, өлтірілген немесе рекомбинантты вакциналар DMARD немесе биологиялық препаратты қабылдаған науқастарға берілуге тиіс.
- Herpes zoster вакцина DMARD-ны алған адамдарға берілуі мүмкін.
UPDATE - 2015 Ревматоидті артритін емдеуге арналған ACR нұсқаулары
Нұсқаулық 2015 жылы жаңартылған нұсқа ретінде 2012 жылы қайтадан жарияланды. 2015 жылға арналған нұсқаулық дәстүрлі ауруды өзгертетін антиревматикалық препараттарды (DMARDs), биологиялық агенттерді, Хелжанз (tofacitinib) және глюкокортикоидтерді ертерек (6 айдан аз уақыт) пайдалануды және ревматоидті артрит (6 ай немесе одан да көп) белгілеуді қамтиды. Сондай-ақ, 2015 жылғы нұсқаулықта гепатитпен ауыратын науқастарда, жүрек жеткіліксіздігі, қатерлі ісік аурулары және ауыр инфекциялар бар емделушілерде биологиялық агенттер мен дәрі-дәрмектерді қолдану , мақсатты көзқарасты қолдану , дәрі-дәрмектерді тастау және тоқтату бойынша ұсынымдар берілген.
Бұл нұсқаулық DMARD немесе биологиялық препараттарды қабылдаған немесе қабылдаған пациенттерде вакциналарды қолдануды, биологиялық агенттерді қабылдау немесе алу немесе науқастарда туберкулезге қарсы скринингтерді, сондай-ақ дәстүрлі DMARD зертханаларын бақылауды қарастырады. Бұл нұсқаулықта 74 ұсыныс бар, оның 23% -ы күшті деп есептеледі, ал 77% - шартты. Оны мына жерден таба аласыз: Ревматоидты артрит емдеуге арналған Американдық Ревматология колледжі.
Дерек көзі:
Ревматоидті артритке емдеуде DMARD және биологияны қолдану бойынша ACR 2008 ұсынымдарын жаңарту. Arthritis Care & Research. 625-639 бет. Singh JA және т.б. Мамыр айы.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 Ревматоидты артритпен емдеуге арналған американдық ревматология колледжі Singh JA және т.б. Артритке күтім жасау және зерттеу DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf